RESUMEN
EvaluaciÓn clÍnica del Trastorno por DÉficit de AtenciÓn/Hiperactividad, modelo de entrevista y controversias
 
Palacio de Congresos de Valencia
Jueves, 6 de Marzo 16:50h Ponente: Julián Vaquerizo (Badajoz)

Autor:
Dr. Julián Vaquerizo


Institución / Centro de trabajo:
Centro Cadan de Atención al Neurodesarrollo de Badajoz C/Dolores Sopeña, 6
06010 – BADAJOZ (Spain)

Email: jvaquerizomadrid@gmail.com

El TDAH es un concepto del neurodesarrollo válido y aceptado universalmente, aunque no puede definirse de forma adecuada si sólo se atiende a sus tres síntomas nucleares sin contemplar la hiperactividad, distrabilidad e impulsividad como dominios de un espectro clínico más complejo. La hiperactividad puede ser motora, verbal, de predominio nocturno o cognitiva. La distrabilidad puede ser visual, auditiva, interna o la consecuencia de una combinación de ellas. Más allá de los síntomas nucleares, a las familias les suelen preocupar otros temas, como la desobediencia, las llamadas de atención, la inmadurez y las dificultades académicas o emocionales, la incapacidad para hacer amigos o los problemas de interacción familiar. La preocupación de los padres, según la interpretación de la demanda asistencial que refleja este estudio, se centra especialmente en la distrabilidad del niño y en sus dificultades académicas, por delante de síntomas como la impulsividad o la conducta.

Tenemos la impresión personal de que la edad de consulta por TDAH está dando un giro en los últimos años. Cada vez se atiende en primera visita a más preescolares, adolescentes y adultos. En esta revisión, que no es más que el reflejo de nuestra experiencia diaria, la mitad de los casos atendidos son menores de 7 años o mayores de 14. Este dato obliga a adecuar los protocolos diagnósticos a esos grupos y a conocer mejor las características diferenciales del TDAH en las distintas etapas de la vida.

Un dato que resultará controvertido, e incluso paradójico, es el referente a las manifestaciones del TDAH en niñas. La literatura nos informa de una menor prevalencia del TDAH en mujeres -con una relación aproximada de 3 a 1- y que su fenotipo más frecuente es el TDAH-DA. Según nuestros resultados, durante la etapa preescolar el porcentaje de niñas es más consistente que el de niños (37.5% vs 29.8%), superando la media. Si esto se interpreta como una estimación de la preocupación familiar por la precocidad de los síntomas, no sería exacta la afirmación de que en las niñas los síntomas aparecen más tardíamente que en el niño. El grupo de Joseph Biederman ha puesto en entredicho recientemente ese supuesto predominio femenino del TDAH-DA, así como el debut tardío de esos síntomas. Cuando hemos analizado en nuestra revisión los datos referentes a la distribución del fenotipo TDAH por grupos de edad y sexo hemos comprobado también cómo la incidencia del TDAH-C es mayor en las niñas de nuestra casuística que en los niños. Más que una clara diferencia en la presentación fenotípica, y de una discrepancia respecto a los datos que hasta ahora se argumentaban, probablemente este dato refleje la influencia del tamaño de la muestra y de la especialización de la consulta, lo que nos proporciona una población de estudio parcialmente sesgada y escasamente homogénea.

En el protocolo de evaluación que aquí revisamos el análisis del comportamiento parental tiene una importancia destacable. En primer lugar, aunque no sea sorprendente, debemos insistir que en casi la mitad de las familias sólo acude la madre acompañando al escolar a consulta, con el sesgo que esto supone para la interpretación de las respuestas de los cuestionarios. A propósito de esto, los datos que pudimos recoger en una experiencia previa de ‘escuela de padres’, donde tuvimos la oportunidad de trabajar en sesiones de grupo con padres y madres de escolares TDAH, merecen ser considerados aquí. La opinión de la pareja fue coincidente en las necesidades de ayuda, especialmente para aprender a prestar más atención positiva a sus hijos, transmitirles habilidades y comportamientos nuevos, y manejar la mala conducta. Sin embargo las madres demandaron más ayuda que los padres para conseguir estrategias de prevención de situaciones de alto riesgo, para ‘aprender a negociar’ como ‘modalidad de tratamiento’, a manejar la propia fuerza, a usar el humor como estrategia terapéutica, y a “no contagiarse” de los comportamientos patológicos de sus hijos para mantener las buenas relaciones entre la pareja. Este distinto concepto de las necesidades personales hace necesaria la asistencia a la entrevista del conjunto de la familia.

El otro dato significativo es el referente al riesgo de padecer TDAH del adulto en los padres de los escolares que acuden a una consulta como la nuestra. La prevalencia estimada para la población general es del 5%, aproximadamente el 60% de los individuos que son diagnosticados durante la infancia. Sin embargo sólo el 10% de adultos con TDAH recibe tratamiento farmacológico respecto al 72% de los niños, lo que refleja que estamos ante una problemática poco conocida después de la adolescencia. Si la heredabilidad media del TDAH alcanza el 0.77 (0-1), cifra cercana a las de la esquizofrenia (0.75) y la talla familiar (0.95), esperamos encontrar una elevada prevalencia entre las parejas que analizamos. El riesgo estimado en nuestra investigación alcanza el 4,6% para los padres y el 6,4% en las madres. La dominancia del rasgo TDAH en las mujeres, aunque nuevamente llamativa, es también coherente con lo que hemos descrito para las niñas y su particular expresión fenotípica.

Existe probablemente un fenotipo bien definido para el TDAH en la etapa adulta con diferencias evolutivas respecto al niño, más determinado por los aspectos negativos como el abuso de sustancias o el tabaquismo que por los positivos. Ciertos comportamientos negativistas y desafiantes de los niños TDAH han sido relacionados con los comportamientos paternos disruptivos debidos al TDAH que padecen sus padres. En nuestra experiencia atendiendo a familiares de chicos TDAH, no hemos observado indicadores claros de fracaso social, familiar o laboral en sus padres. Tampoco hemos identificado diferencias significativas entre la cualificación profesional parental con o sin rango de TDAH. El perfil personal y laboral de los padres de nuestros pacientes no difiere mucho del de la población general, y no podemos afirmar que los padres de los escolares analizados que cumplen criterios para el TDAH presenten una vida más caótica.

El desarrollo psicomotor es considerado normal por la mayoría de familias analizadas. El lenguaje suele ser el área más afectada cuando se describen problemas del neurodesarrollo en la historia clínica, seguido de la torpeza en motricidad fina-adaptativa. Ambos síntomas son determinantes esenciales para el desarrollo del aprendizaje y marcadores, por tanto, de lo que se ha denominado dificultades tempranas del aprendizaje (DTA). Este último concepto define a las dificultades que se manifiestan durante los primeros seis años de la vida y que afectan a los procesos ligados a la atención, percepción, memoria y lenguaje. El TDAH -cuyos síntomas son evidentes ya a los dos años de edad en la mayoría de casos- parece repercutir precozmente sobre áreas como el desarrollo grafomotor, el aprendizaje de los colores o la destreza manual. El estilo de aprendizaje preescolar (EAP) es un concepto en el que podemos incluir el desarrollo de la coordinación motora, de la atención, del aprendizaje y el ajuste psicosocial, de la conducta y el lenguaje. El TDAH imprime, probablemente, una predisposición para aprender menos y retrasar habilidades académicas básicas como la pre-lectura. Nuestra experiencia aquí refleja que las DTA son un marcador del neurodesarrollo importante y precoz en los niños TDAH, y que estos tienen un EAP predecible y determinante. Un grupo importante de ellos refiere incluso cierto grado de retraso psicomotor. El estilo de juego disruptivo y el retraso del lenguaje les haría susceptibles de desarrollar DTA.

Los niños con temperamento difícil tienen dificultades para controlar las emociones, baja tolerancia a la frustración, rigidez cognitiva y episodios de "explosión conductual" desmesurados. Carecen de la habilidad necesaria para cambiar de una forma de pensar a otra, de la capacidad para resolver problemas, planificar y controlar -de esta forma- los impulsos. Este patrón de desarrollo es más prevalente en los niños con TDAH, probablemente una fase evolutiva en ciertos casos y un rasgo de su particular estilo de aprendizaje preescolar. Su interpretación no siempre es la más correcta. El concepto actual de aprendizaje incluye, como hemos señalado, el desarrollo de las habilidades sociales, entendidas como el proceso cognitivo necesario para almacenar, procesar y producir la información social. El temperamento difícil, o trastorno inflexible-explosivo de la infancia según la definición de R. W. Greene, ha de considerarse por ello como una dificultad más del aprendizaje y, en definitiva, del neurodesarrollo. En el TOD, por el contrario, las conductas son planificadas e intencionadas, y sus actitudes claramente desafiantes. En nuestra opinión el TIE es un rasgo evolutivo, una manifestación especialmente del TDAH-C, durante la etapa preescolar que define el aspecto social del EAP, a diferencia del TOD que debería considerarse como una verdadera comorbilidad.

 

Modelo de entrevista estructurada

BLOQUE 1: Predictores del neurodesarrollo

  1. Antecedentes y marcadores de durante el 1º año de vida

  1. Excesivamente inquieto o tenso cuando estaba despierto; llorón o continuamente irritable; muy sensible a los ruidos y sobresaltos, etc.

  2. Trastornos de la alimentación: ¿rechazo de las tomas, cólico del lactante intenso, regurgitaciones o vómitos, excesivamente “caprichoso” con las comidas?

  3. Trastornos del sueño severos: dificultad para dormirse, sueño intermitente, despertares con llanto, etc.

  1. Marcadores del juego de los 12 m. a los 5 años

  1. Prefiere los juegos “deportivos” o “de ejercicio”: pelotas, balones, etc. y le gusta “gastar energías con ellos” en lugar de los juegos educativos como puzzles o encajables

  2. Le gustan los juguetes de piezas, pero sólo para desmontarlos, con una actitud destructiva, rechazándolos y abandonándolos luego sin interés por los mismos. No le da la función adecuada a cada uno de los juguetes

  3. No es capaz de jugar con otros niños, así como compartir y proponer juegos y actividades

  1. Marcadores del aprendizaje, conducta y socialización

  1. ¿Tiene problemas de aprendizaje escolar: letras, números, colores, formas?

  2. Problemas en el uso de las manos: motricidad fina (hacer torres, ensartar anillas, etc.)

  3. Dibujo: realizar figuras y entender la figura humana a través del dibujo

  4. ¿Tiene algún problema en sus conductas alimentarias?

  5. ¿Tiene problemas de sueño?

  6. Manifiesta conductas violentas hacia otros niños

BLOQUE 2: Perfil de temperamento, desarrollo de la personalidad y comportamiento inflexible-explosivo; conducta oposicional-desafiante de la infancia

  1. Dificultad para controlar las emociones

  2. Bajo umbral y tolerancia para las frustraciones

  3. Capacidad limitada para ser flexible y adaptarse a las situaciones nuevas. Mala reacción a los cambios en sus rutinas, acontecimientos nuevos o no familiares y tendencia a pensar siempre como “blanco-negro”

  4. Protestan ante nuevos alimentos, lugares o personas

  5. Episodios de “explosión” desmesurados

  6. Manías sobre temas concretos para los cuales es inflexible (ropa, comida, etc.)

  7. Humor negativo (irritable, rarezas)

  8. Sobre-reaccionan ante ruidos o luces inesperados

  1. Tiene mal genio

  2. Discute con adultos

  3. Desafía o niega cumplir con las normas o peticiones de los adultos A menudo deliberadamente enfada a la gente

  4. Culpa a los otros por sus errores o mala conducta

  5. Es sensible y fácilmente enfadado por los otros

  6. Está enfadado o resentido

  7. Es vengativo o rencoroso

BLOQUE 3: Atención, hiperactividad, impulsividad y comorbilidad [Copeland Symptoms Checklist modificado (6) ]

Inatención- distrabilidad

  1. Manifiesta pobre nivel de atención para aquellas tareas y actividades que le proporcionan poco interés

  2. Tiene dificultades para completar sus tareas

  3. Refieren somnolencia diurna y/o se le pueden aplicar apodos como “soñador”

  4. Comienza sus actividades con gran entusiasmo pero tiene dificultades para concluirlas

Inmadurez

  1. Ha tenido retraso en el desarrollo físico o psicomotor

  2. Su conducta se parece a la de los niños pequeños y prefiere relacionarse con niños de menos edad

Hipoactividad

  1. Observan cierto grado de letargia (apatía) en su actividad diaria

  2. Durante el día “está siempre en las nubes” y completa sus tareas lentamente y con dificultad.

Dificultades emocionales

  1. Se frustra com facilidad, se irrita y tiene rabietas o explosiones de ira y rabia

  2. Es poco sensible al peligro o muestra poca reactividad al dolor

  3. Muestra baja tolerancia a las frustraciones

  4. Tiene a menudo rabietas o explosiones de cólera

  5. Describiría a su hijo/a como malhumorado/a

  6. Cree que se caracteriza por su baja autoestima

Hiperactividad

  1. Tiene incapacidad para estar en reposo

  2. Sus necesidades para dormir son menores a la media

  3. Habla en exceso

  4. Corre o salta excesivamente

  5. Está continuamente en movimiento durante el sueño. Da patadas continuamente a la ropa de la cama

  6. Tiene dificultades para estar sentado durante las comidas o en el pupitre. A menudo camina alrededor de la clase

Impulsividad

  1. Actúa antes de pensar

  2. Puede considerarse a su hijo de “fácilmente excitable”

  3. Es desorganizado y requiere continua supervisión de sus tareas y actividades

  4. Continuamente cambia de una actividad a otra

  5. Tiene dificultades para las reuniones en grupo que requieran paciencia y hablar por turno

Bloque 3a: Ansiedad

  1. Se preocupa fácilmente y tiene pensamientos o sentimientos negativos

  2. Se siente inseguro/a de sí mismo/a, le da demasiadas vueltas a las cosas sin llegar a decidirse y puede sentir miedo

  3. Le sudan las manos hasta en días fríos o le tiemblan las manos y le duele la cabeza. Su cuerpo está siempre en tensión; en ocasiones tiene palpitaciones o el corazón le late muy deprisa y a veces le falta el aire o su respiración es muy agitada

  4. Trata de rehuir o evitar algunas situaciones y se queda paralizado/a o sus movimientos son torpes

  5. Tartamudea o tiene otras dificultades de expresión verbal

Bloque 3b: Conductas obsesivo-compulsivas

  1. Han observado tics o muecas en la cara, el cuello o el cuerpo especialmente ante situaciones de ansiedad

  2. Tics de carraspeo o picor de nariz

  3. Rituales motores o conductuales

  4. Tiene obsesiones por algunos temas o conductas que puedan definirse como manías

  5. Miedos inexplicados y fobias


Bibliografía:
1.American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington: APA, 4th Ed; 1994
2.Barkley R. ADHD: A Handbook for diagnosis and treatment. New York: Guildford Press, 3ed; 2006
3.L.B. Silver, ADHD: A Clinical Guide to Diagnosis and Treatment for Health and Mental Health Professionals. Washington: Am Psy Pub Inc, 3th Ed; 2004
4.Vaquerizo-Madrid J. Estévez-Díaz F, Pozo-García A: El Lenguaje en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad: competencias narrativas. Rev Neurol, 2005; 40 (Supl): S83-89
5.Vaquerizo-Madrid J, Estévez-Díaz F, Díaz-Maíllo I: Revisión del modelo de alerta e intervención psicolingüística en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Rev Neurol, 2006; 42 (Supl 2): S53-61.
6.Copeland ED, Love VL. Attention, please¡ A comprehensive guide. Plantation, Florida: Specialty Press, Inc; 1995
7.American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: diagnosis and evaluation of the child with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics, 2000; 105:1158-70
8.Valdizan JR, Mercado, E, Mercado-Undanivia, A. Caracteristicas y variabilidad clinica del trastorno por deficit de atencion/hiperactividad en niñas. Rev Neurol, 2007; 44 (Suppl 2): S27-30.
9.Monuteaux MC. A Longitudinal study of conduct disorder (CD) in females with ADHD. AACAP´s 54th Annual Meeting, Boston (MA), October 2007.
10.Ramos-Quiroga JA, Bosch-Munsó R, Castells-Cervelló X, Nogueira-Morais M, García-Gimenez E, Casas-Brugué M. Trastorno por deficit de atencion con hiperactividad en adultos: caracterizacion clinica y terapeutica. Rev Neurol, 2006; 42: 600-606.
11.Vaquerizo-Madrid J. La hiperactividad en el nino preescolar: Descripción clínica. Rev Neurol, 2005; 40 (Supl 1): S25-S32
12.Vaquerizo Madrid J, Macías Pingarrón A, Márquez Armenteros AM. Habilidades Gráficas en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Rev Neurol, 2004; 38 (Supl 1): S91-S96.
13.Greene RW. The explosive child. New York: 2nd Ed. Quill; 2001
14.Artigas, J.: Comorbilidad en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Revista de Neurología Clínica, 2003; 36 (Supl 1): 68-78.

subir
© Invanep 2008. C/ Artes Gráficas Nº 23 Bajo, 46010 - Valencia. Telf.: 96 361 33 00.