TDAH y autorregulación emocional deficiente

Stephen V. Faraone, PhD

El TDAH se ha relacionado desde hace tiempo con síntomas de autorregulación emocional deficiente (ARED), pero la investigación de este aspecto del cuadro clínico del trastorno ha sido escasa. Barkley¹ propuso que los rasgos de la ARED debían considerarse una característica fundamental del TDAH y no síntomas asociados. Esto sería concordante con conceptualizaciones del TDAH como un trastorno de autorregulación del afecto, así como de atención, motivación y excitación². Barkley y cols¹ publicaron la prevalencia de estos rasgos en adultos con TDAH que acudían a un centro de TDAH. Observaron que ciertas características como la impaciencia, la rapidez en enfadarse, la facilidad de frustración, la reacción emocional excesiva y la facilidad de excitación por actividades próximas estaban presentes en más del 60% de los adultos con TDAH y en menos del 15% de los sujetos de control. Se han descrito resultados similares^{3, 4}. Dado que el TDAH en el adulto se asocia a tasas elevadas de trastornos psiquiátricos comórbidos también asociados a ARED, no está claro si los síntomas de esta última en pacientes con TDAH son manifestaciones de comorbilidad psiquiátrica o del propio TDAH.

El objetivo principal de este estudio era caracterizar mejor la frecuencia y la importancia clínica de la ARED en adultos con TDAH. Con este fin analizamos los datos de un extenso estudio de adultos bien caracterizados con y sin TDAH que vivían en casa. Planteamos la hipótesis de que los síntomas de la ARED están presentes en exceso en los adultos con TDAH y que su presencia se asocia a mayores grados de morbilidad.

Métodos

Los pacientes eran adultos de 18 a 55 años de ambos sexos, evaluados en un estudio diseñado para caracterizar de forma sistemática a los adultos con TDAH. Se reclutaron mediante anuncios en la zona de Greater Boston. También se incluyeron pacientes con TDAH procedentes de remisiones a los consultorios psiquiátricos del Massachusetts General Hospital (MGH). Después de recibir minuciosas explicaciones verbales y escritas de todos los procedimientos del estudio, los pacientes otorgaron su consentimiento informado por escrito según los procedimientos aprobados por el comité ético de investigación clínica del Massachusetts General Hospital.

Los pacientes fueron evaluados mediante la Entrevista Clínica Estructurada para Trastornos del Eje I del DSM IV (SCID – Structured Clinical Interview for DSM IV Axis I Disorders), complementada con módulos del Protocolo Infantil de Trastorno Afectivo y Esquizofrenia para niños en edad escolar - Versión epidemiológica (K-SADS E – Kiddie Schedule for Affective Disorder and Schizophrenia for School-Age Children- Epidemiologic Version) para valorar el TDAH y otros trastornos de la infancia. Consideramos que el trastorno era positivo si se cumplían inequívocamente los criterios diagnósticos del DSM-IV.

Para evaluar la ARED utilizamos 8 elementos de la Escala de Conducta Actual realizada por el propio paciente. El Cuestionario sobre disfrute y satisfacción con la calidad de vida – documento abreviado (Q-LES-QSF – Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire – Short Form) es un cuestionario breve muy utilizado que evalúa la calidad de vida en varios dominios. La Autoevaluación de la Escala de Adaptación Social (SAS-RS – Social Adjustement Scale – Self report) es una entrevista semiestructurada fiable y válida, muy utilizada en la investigación psiquiátrica para evaluar la adaptación a las funciones sociales adultas y la satisfacción con ellas.

La fiabilidad de coherencia interna de los ocho apartados ARED de la escala CBS de Barkley se evaluó mediante estadística alfa de Cronbach. Las asociaciones entre los síntomas de la ARED y los síntomas del TDAH se evaluaron mediante el coeficiente de correlación de Pearson. Todos los demás análisis se realizaron con el programa Stata 10, utilizando modelos de regresión de Poisson y con la puntuación ARED como la variable dependiente. Todas las pruebas fueron bilaterales y la significación estadística se definió al nivel del 5%

Resultados

El valor alfa de Cronbach para los ocho apartados de la escala fue de 0,90 en toda la muestra del estudio (sujetos con y sin TDAH), lo que señala la elevada coherencia interna para estos elementos. Calculamos las puntuaciones totales de cada sujeto a partir de las respuestas a cada uno de los apartados de la escala. La media de la puntuación de la escala ARED total fue significativamente mayor en los pacientes con TDAH que en las personas sin TDAH (11,5 ± 5,48 frente a 2,68 ± 2,23; z = 23,51, p < 0,001). Los pacientes con TDAH refirieron episodios significativamente más frecuentes de cada elemento ARED que las personas sin TDAH (p < 0,001 para cada elemento). Hubo más personas con TDAH que sin TDAH que describieron que los elementos ARED ocurrieron “a menudo” o “muy a menudo.” La proporción de pacientes con TDAH que calificaron los apartados de la escala ARED en la categoría de “muy a menudo” varió entre el 9,2% (para “discutir con los demás”) y el 31% (para “frustrarse con facilidad”). En cambio, sólo dos pacientes (1,8%) sin TDAH comunicaron un elemento con la calificación de “muy a menudo”; ambos afirmaron sentirse muy a menudo “excitados con facilidad por actividades de su entorno.”

Entre los pacientes con TDAH, la puntuación ARED guardó relación con la intensidad de los síntomas actuales del TDAH con una correlación de 0,70 (p < 0,001). Definimos la puntuación ARED total extrema como la puntuación superior al percentil 95º de las puntuaciones ARED entre los controles. Esta puntuación fue de 9 y se produjo en el 54,9% de los pacientes con TDAH y en el 3,3% de los sujetos sin TDAH.

En la muestra total (sujetos con y sin TDAH), todas las enfermedades concomitantes pasadas (en toda la vida) se asociaron a puntuaciones más altas en la escala de impulsividad emocional total. Cuando incluimos los trastornos concomitantes pasados y el TDAH como factores predictivos de impulsividad emocional en el mismo modelo de regresión, observamos un efecto significativo tanto del TDAH como de todos los trastornos concomitantes en toda la vida, excepto trastorno bipolar, abuso de sustancias y dependencia del alcohol. En la muestra total (con y sin TDAH), todas las enfermedades concomitantes presentes excepto el alcoholismo y la drogodependencia se asociaron a puntuaciones totales de impulsividad emocional más altas. Cuando se incluyeron los trastornos concomitantes actuales y el TDAH como factores predictivos de impulsividad emocional en el mismo modelo de regresión, observamos un efecto significativo tanto del TDAH como de todos los trastornos concomitantes actuales, excepto trastorno bipolar, alcoholismo, abuso de sustancias y drogodependencia. Entre los probandos con TDAH, las personas con mayor número de enfermedades concomitantes actuales tendieron a presentar mayores puntuaciones ARED. La ARED no se asoció a ninguna medida psicométrica de disfunción neuropsicológica.

Entre los probandos con TDAH, un trastorno negativista desafiante (TND) pasado mostró una asociación significativa (p < 0,01) con puntuaciones extremas (> percentil 95º de los sujetos de control) de impulsividad emocional, lo que no ocurrió con el TND actual. El 71,4% de los probandos con TDAH y TND actual y el 69,4% de los probandos con TDAH y TND pasado tuvieron puntuaciones extremas de impulsividad emocional. Sin embargo, porcentajes elevados de probandos con TDAH que no cumplían los criterios de TND tuvieron puntuaciones extremas de impulsividad emocional (53,0% en aquellos sin TND actual y 47,0% en aquellos sin TND pasado).

Entre los pacientes con TDAH, los que presentaban síntomas extremos de ARED tenían informes de peor calidad de vida en los 16 apartados individuales del QLES-Q-SF (véase la Tabla 2), y la puntuación total del QLES-Q-SF. Los adultos con TDAH y ARED extrema también refirieron una adaptación social significativamente peor, como reflejaba una puntuación SAS-SR total y en todos los dominios funcionales SAS significativamente mayor (véase la Tabla 3), salvo en el apartado Parental (p < 0,001 para todas las comparaciones significativas).

Los pacientes con TDAH y con ARED extrema tenían más probabilidades de nunca haber estado casados o de estar divorciados que los pacientes con TDAH sin ARED extrema (p < 0,05). Las tasas de matrimonio y divorcio en los pacientes con TDAH eran del 22,5% y del 20,7%, respectivamente, en los casos de ARED extrema, y del 32,6% y el 9,0%, respectivamente, en los casos sin ARED extrema.

Los pacientes con TDAH y ARED extrema tenían mayor riesgo de sufrir accidentes de tráfico (z = 2,15, p < 0,05) y de ser arrestados (z = 2,31, p < 0,05) que los pacientes con TDAH sin ARED. Los pacientes con TDAH y ARED extrema y aquellos sin ARED extrema eran similares en cuanto al historial de multas de tráfico (z = - 0,62, p = 0,54), número de arrestos (z = 1,71, p = 0,09), haber sido condenados (z = - 0,15, p = 0,88), número de condenas (z = 1,49, p = 0,14), haber sido encarcelados (z = - 0,62, p = 0,53), número de veces en prisión (z = 0,58, p = 0,56) y duración del tiempo en prisión (z = - 0,69, p = 0,49).

Conclusión

La ARED, según se define en este estudio, estaba presente en exceso en los pacientes con TDAH en comparación con los controles. De hecho, el 61% de los adultos con TDAH refirieron ARED extrema de mayor intensidad que el 95% de los sujetos de control. La ARED se asoció a TDAH y a muchos de los trastornos psiquiátricos concomitantes que se observan en los pacientes con TDAH, pero la asociación entre el TDAH y la ARED no se explicó totalmente por trastornos comórbidos actuales u ocurridos a lo largo de la vida. Como se observa en la Figura 2, hubo un efecto de dosis-respuesta, de modo que un mayor número de enfermedades concomitantes actuales se asoció a un aumento de la ARED. La ARED también se asoció a una calidad de vida significativamente peor en todos los dominios evaluados por el QLES-Q-SF, a una adaptación social significativamente peor en todos los dominios menos uno del SAS-RS, a un menor número de matrimonios y a un mayor riesgo de accidentes de tráfico y arrestos. Estos resultados indican que la ARED puede representar una importante carga de morbilidad en los pacientes con TDAH, que es parcialmente independiente de los trastornos comórbidos y merecedora de nuevas investigaciones.

Aunque se ha comprobado que los trastornos comórbidos no son totalmente responsables de los síntomas de ARED en los adultos con TDAH, muchos de estos trastornos se asociaron a ARED.

De manera análoga, la ARED se correlacionó con problemas anímicos o de ansiedad y con mediciones de deterioro social en los ensayos clínicos en los que se obtuvieron datos sobre la ARED. Estos resultados concuerdan con la idea de que la ARED es una expresión emocional de las dificultades de autorregulación del paciente con TDAH. Sin embargo, se necesitan más trabajos para desentrañar y diferenciar los síntomas y la repercusión funcional de la ARED y los de trastornos concomitantes.

La ARED mostró una asociación significativa con una peor calidad de vida, una peor adaptación social y un número elevado de accidentes de tráfico y arrestos, lo que indica que la ARED puede ser un aspecto importante del cuadro clínico del TDAH que es importante identificar y corregir. Sin embargo, la ARED es además una característica del TND, que también es frecuente en los adultos con TDAH. Debido al solapamiento entre la mitad de los apartados de nuestra definición de ARED y los síntomas de TND del DSM-IV, esperábamos que la escala ARED fuera sensible a casos de TND actual. Aunque observamos que el TND se asoció a ARED extrema entre los adultos con TDAH, los adultos con TDAH que no cumplían los criterios de TND (59% en aquellos sin TND actual, 53% en aquellos sin TND pasado) también presentaban síntomas de ARED extrema. De hecho, en los sujetos que nunca habían tenido un TND, la ARED extrema fue más frecuente en los pacientes con TDAH que en los sujetos de control. Esto indica que la ARED se superpone al TND, pero que la identificación de TND en los adultos con TDAH no es suficiente para identificar una ARED. La ARED guardó una estrecha asociación con una peor calidad de vida, según la evaluación mediante el QLES-Q-SF y el SAS-RS, lo que indica que estos síntomas son un objetivo importante de intervención clínica.

A pesar de estas consideraciones, identificamos una asociación sólida entre la ARED y el TDAH en una muestra amplia de adultos que parece ser parcialmente independiente de la comorbilidad psiquiátrica, y que se correlacionó con un deterioro de la calidad de vida. Nuestro trabajo indica que el diagnóstico diferencial de la alteración de la expresión emocional incluye la ARED asociada a TDAH, que la ARED es un objetivo importante para el tratamiento de los adultos con TDAH y que la relación entre el TDAH y la ARED merece más investigaciones.

Bibliografía

1. Barkley RA. Deficient Emotional Self-Regulation: A Core Component of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Journal of ADHD and Related Disorders. 2010;1(2):5-37.

2. Nigg JT, Casey BJ. An integrative theory of attention-deficit/ hyperactivity disorder based on the cognitive and affective neurosciences. Dev Psychopathol. Summer 2005;17(3):785-806.

3. Reimherr F, Marchant BK, Strong RE, et al. Emotional dysregulation in adult ADHD and response to atomoxetine. Biol Psychiatry. 2005;58(2):125-131.

4. Reimherr FW, Marchant BK, Olson JL, et al. Emotional Dysregulation as a Core Feature of Adult ADHD: Its Relationship with Clinical Variables and Treatment Response in Two Methylphenidate Trials. Journal of ADHD and Related Disorders. 2010;1(4):53-64.

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ORIGINAL
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ADHD and Deficient Emotional Self Regulation
Stephen V. Faraone, PhD for the ADHD GWAS Consortium. 

Symptoms of deficient emotional self-regulation (DESR) have been long associated with ADHD, but has been limited investigation of this aspect of the clinical picture of the disorder.  Barkley 1 proposed that DESR traits should be considered as a core feature of ADHD rather than as associated symptoms. This would be consistent with conceptualizations of ADHD as a disorder of self-regulation of affect, as well as of attention, motivation and arousal 2.   Barkley et al 1 reported on the prevalence of such traits in adults with ADHD presenting to an ADHD clinic. They found that impatience, being quick to anger, being easily frustrated, overreacting emotionally, and being easily excited by nearby activities were each endorsed by over 60% of adults with ADHD and less than 15% of control subjects. Similar findings have been reported 3, 4. Because ADHD in adults is associated with high rates of comorbid psychiatric disorders that are also associated with DESR, it is unclear as to whether symptoms of DESR in subjects with ADHD are manifestations of psychiatric comorbidity or ADHD itself. 

The main aim of this study was to further characterize the frequency and clinical significance of DESR in adults with ADHD. To this end we analyzed data from a large study of well-characterized community adults with and without ADHD.  We hypothesized that symptoms of DESR would be overrepresented in adults with ADHD and that their presence will be associated with higher levels of morbidity.

Methods

Subjects were adults 18 and 55 years of both sexes ascertained in a study designed to systematically characterize adults with ADHD. Subjects were recruited via advertisements in the greater Boston area. Subjects with ADHD were also ascertained from referrals to psychiatric clinics at the Massachusetts General Hospital (MGH). After receiving thorough verbal and written explanations of all study procedures, subjects provided written informed consent under procedures approved by the Institutional Review Board of Massachusetts General Hospital. 

Subjects were assessed with the Structured Clinical Interview for DSM IV Axis I Disorders (SCID) supplemented with modules from the Kiddie Schedule for Affective Disorder and Schizophrenia for School-Age Children- Epidemiologic Version (K-SADS E) to assess ADHD and other childhood disorders. We considered a disorder positive if DSM-IV diagnostic criteria were unequivocally met. 

We used 8 items from the self-report Current Behavior Scale to assess DESR.   The Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire—Short Form (Q-LES-QSF) is a brief and extensively used questionnaire that assesses the quality of life in several domains.The Social Adjustment Scale-Self Report (SAS-SR) is a reliable and valid semi-structured interview that has been widely used in psychiatric research to assess adaptation to and satisfaction with adult social roles. 

The internal consistency reliability of the eight DESR items from the Barkley CBS scale were assessed using Cronbach’s alpha statistic. Associations between DESR symptoms and symptoms of ADHD were assessed with the Pearson correlation coefficient. All other analyses were conducting with Stata 10 using Poisson regression models with the DESR score as the dependent variable.  All tests were two tailed and statistical significance was defined at the 5% level.

Results

Cronbach’s alpha for the eight scale items was 0.90 in the entire study sample (ADHD and non-ADHD subjects) indicating high internal consistency for these items.  We calculated total scores for each subject from answers to individual scale items.  The mean total DESR scale score was significantly higher in ADHD subjects than in non-ADHD subjects (11.5 ± 5.48 vs. 2.68 ± 2.23; z = 23.51, p < 0.001).  Subjects with ADHD reported significantly more frequent occurrences of every item of DESR than non-ADHD subjects (p < 0.001 for each item).  More ADHD than non-ADHD subjects reported that DESR items occurred “often” or “very often.” The portion of subjects with ADHD that endorsed DESR scale items at the rate of “very often” ranged between 9.2% (for “argue with others”) and 31% (for “easily frustrated”).  In contrast, only two subjects (1.8%) without ADHD reported an item at the rate of “very often;” both endorsed being very often “easily excited by activities going on around me.”

Among the ADHD subjects, the DESR score was associated with severity of current ADHD symptoms with a correlation of 0.70 (p < 0.001).  We defined an extreme DESR total score as the score that exceeded the 95th percentile of DESR scores among controls.  This score was 9, which occurred in 54.9% of subjects with ADHD and 3.3% of subjects without ADHD.

In the overall sample (ADHD and non-ADHD subjects), all past (lifetime) comorbid conditions were associated with higher total emotional impulsivity scale scores. When we included past comorbid disorders and ADHD as predictors of emotional impulsivity in the same regression model, we found a significant effect of both ADHD and all lifetime comorbid disorders, except bipolar disorder, substance abuse, and alcohol dependence. In the total sample (ADHD and Non-ADHD), all current comorbid conditions except alcohol abuse and substance dependence were associated with higher total emotional impulsivity scores. When current comorbid disorders and ADHD were both included as predictors of emotional impulsivity in the same regression model, we found a significant effect of both ADHD and all current comorbid disorders, except for bipolar disorder, alcohol abuse, substance abuse, and substance dependence. Among the ADHD probands, individuals with higher numbers of current comorbid conditions tended to have higher DESR scores.  DESR was not associated with any psychometric measures of neuropsychological dysfunction.

Among ADHD probands, past oppositional defiant disorder (ODD) was significantly associated (p < 0.01) with extreme (>95th percentile of control subjects) emotional impulsivity scores, and current ODD was not. 71.4% of ADHD probands with current ODD, and 69.4% of ADHD probands with past ODD had extreme emotional impulsivity scores.  However, high percentages of ADHD probands not meeting criteria for ODD had extreme emotional impulsivity scores (53.0% for those with no current ODD, and 47.0% for those with no past ODD).

Among the ADHD subjects, individuals with extreme DESR symptoms had lower quality of life reports on all 16 individual items from the QLES-Q-SF (see Table 2), and the total score of the QLES-Q-SF Adults with ADHD with extreme DESR also reported significantly worse social adjustment as reflected in significantly higher total SAS-SR total and all individual SAS functional domains (see Table 3), except for Parenting (p<0.001 for all significant comparisons). 
ADHD subjects with extreme DESR were more likely to have never been married or to be divorced than ADHD subjects without extreme DESR (p<0.05).  Rates of marriage and divorce in ADHD subjects were 22.5% and 20.7%, respectively, for subjects with extreme DESR, and 32.6% and 9.0%, respectively, for subjects without extreme DESR.   

ADHD subjects with extreme DESR had higher risk for traffic accidents (z = 2.15, p < 0.05) and being arrested (z = 2.31, p < 0.05) than ADHD subjects without DESR. The ADHD subjects with extreme DESR and those without extreme DESR were similar in their history of traffic tickets (z= -0.62, p =0.54), number of arrests (z=1.71, p=0.09), having been convicted (z=-0.15, p=0.88), number of convictions (z=1.49, p=0.14), having been imprisoned (z=-0.62, p=0.53), number of times in prison (z=0.58, p=0.56), and duration of time in prison (z=-0.69, p=0.49).

Conclusion

DESR as defined in this study was overrepresented in subjects with ADHD when compared with controls. In fact, 61% of adults with ADHD reported extreme DESR of greater severity than 95% of control subjects. DESR was associated with ADHD and with many of the comorbid psychiatric disorders seen among ADHD patients, but the association of ADHD and DESR was not entirely accounted for by either current or lifetime comorbid disorders.  As Figure 2 shows, we found a dose-response effect such that an increasing number of current comorbid disorders was associated with increasing DESR.  DESR was also associated with significantly lower quality of life in all domains evaluated by the QLES-Q-SF, significantly worse social adjustment in all but one domain of the SAS-SR, reduced marital status, and higher risk for traffic accidents and arrests. These findings suggest that DESR may represent a burdensome source of morbidity in ADHD subjects that is partially independent of comorbid disorders and worthy of further investigation. 

Although we have shown that comorbid disorders cannot fully account for symptoms of DESR among adults with ADHD, many of these disorders were associated with DESR. Similarly, DESR was correlated with mood or anxiety distress and measures of social impairment in the clinical trials that captured DESR data.  These findings are consistent with the idea that DESR is an emotional expression of the ADHD patient’s difficulties with self-regulation.  However, more work is needed to disentangle and differentiate the symptoms and functional impact of DESR from comorbid disorders. 

DESR was significantly associated with lower quality of life, worse social adjustment, and elevated traffic accidents and arrests, suggesting that DESR may be an important aspect of the clinical picture of ADHD that is important to identify and remedy. However, DESR is also a feature of ODD, which is also prevalent among adults with ADHD.  Because there is overlap between half of the items included in our definition of DESR and symptoms of DSM-IV ODD, we expected that the DESR scale would be sensitive to cases of current ODD.  Although we found that ODD was associated with extreme DESR among adults with ADHD, ADHD adults who did not met criteria for ODD (59% for those without current ODD, 53% for those without past ODD) also had extreme DESR symptoms. In fact, among subjects without lifetime ODD, extreme DESR was more common among ADHD than control subjects.  This suggests that DESR overlaps with ODD, but that identifying ODD in adults with ADHD is not sufficient to identify DESR.  DESR was strongly associated with lower quality of life as assessed by the QLES-Q-SF and SAS-SR, suggesting such symptoms are an important focus of clinical intervention.

Despite these considerations, we identified a robust association between DESR and ADHD in a large sample of adults that appears to be partially independent of psychiatric comorbidity, and correlated with impaired quality of life. Our work suggests that the differential diagnosis of impairing emotional expression includes DESR associated with ADHD, that DESR is an important target for treatment in adults with ADHD, and that the relationship between ADHD and DESR is worthy of further investigation.

References

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