Repercusión neurocognitiva de las descargas epileptiformes interictales en el niño
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Título:
“Repercusión neurocognitiva de las descargas epileptiformes interictales en el niño”

Title:
“Interictal epileptiform discharges and cognitive impairment in children”

Autores:
Juan José García-Peñas.

Institución / Centro de Trabajo:
Sección de Neuropediatría.
Servicio de Pediatría.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Residencia Cantabria.
Avenida Cardenal Herrera s/n.
39011-Santander (Cantabria).

PUNTOS A CONSIDERAR EN ESTA REVISIÓN:
Uno de los temas más polémicos y controvertidos en epilepsia infantil es la disyuntiva entre tratar o no tratar las descargas epileptiformes interictales en el EEG. Ningún autor en su sano juicio puede abogar por tratar todos los casos de descargas epileptiformes dado que todos los neuropediatras pensamos que se debe tratar al niño en su conjunto y no sólo al EEG. Sin embargo, existen una serie de situaciones clínicas que justifican un tratamiento precoz e incluso enérgico de las descargas paroxísticas del EEG. En esta revisión, nos basaremos en una serie de datos para justificar nuestra postura a favor de tratar. Entre estos factores, analizaremos: la repercusión cognitiva de las descargas epileptiformes, el concepto de encefalopatías epilépticas, el modelo clínico-EEG de los síndromes con punta-onda continua en sueño, el perfil de las epilepsias benignas de la infancia y la decisión práctica de iniciar tratamiento antiepiléptico en los pacientes con descargas epileptiformes aisladas.

REPERCUSIÓN COGNITIVA DE LAS DESCARGAS EPILEPTIFORMES:
Alteraciones neurocognitivas en la epilepsia infantil:
La alteración neurocognitiva es una consecuencia común de la epilepsia. Los trastornos más frecuentemente observados incluyen: alteración de memoria, lentitud mental, defectos de razonamiento lógico y déficit atencional. Se han implicado diversos factores como son: la etiología de la epilepsia, el papel de las descargas epileptiformes del EEG, la edad de debut de la epilepsia y la influencia de los fármacos antiepilépticos (FAE). Se discute cuál puede ser la contribución clínica de la actividad epiléptica paroxística, ya sea por el efecto agudo de las crisis y/o por el efecto de las descargas epileptiformes EEG “interictales” subclínicas.

Los estudios epidemiológicos sobre la repercusión aguda, subaguda y/o crónica de las crisis (principalmente, de las denominadas crisis motoras menores y las ausencias) y de las descargas epileptiformes en el EEG, han demostrado que el efecto transitorio de estas anomalías se subestima, sobre todo en pacientes mal controlados con gran frecuencia de crisis, en los cuales su efecto acumulativo puede producir un importante impacto cognitivo y afectar a la vida diaria si no se reconocen y tratan adecuadamente1. Por otra parte, es importante recordar que es en estos pacientes donde se objetivan frecuentemente descargas de puntas, ondas agudas y/o punta-onda lenta “interictales” aparentemente subclínicas.

Concepto de descargas epileptiformes interictales:
Las descargas epileptiformes interictales del EEG son aquellas descargas que no son parte de una crisis, es decir, que no están acompañadas de signos de comportamiento estereotipado o cambios de la conciencia. Esta distinción tiene importancia, pues se suelen tratar las crisis, pero es controvertido el tratamiento de los fenómenos epilépticos interictales. Sin embargo, se afirma que algunos episodios con descargas en el EEG presentan un déficit cognitivo simultáneo reconocible. Esto, de ser cierto, tendría un impacto en la calidad de vida y conllevaría un efecto clínico relevante. Por ello, algunos autores recomiendan que el registro EEG se haga combinado con tests psicológicos en cualquier paciente que muestre una conducta inconsistente donde pueda sospecharse una alteración de atención o reactividad1. Por otra parte, algunos estudios han evidenciado que el tratamiento de tales descargas puede resultar en mejoría cognitiva global evolutiva2,3.

Impacto de las descargas epileptiformes del EEG sobre la función cognitiva: bases generales.
Gibbs et al4, en el año 1936, demostraron que, aunque las descargas epileptiformes generalmente resultan en síntomas clínicos claros, tales como automatismos, movimientos anormales o alteración de la conciencia; también pueden verse descargas epileptiformes EEG sin síntomas clínicos evidentes. Estos autores fueron los primeros en sugerir que tales descargas en el EEG podían asociarse con una alteración transitoria de las funciones corticales superiores y denominaron a este cuadro “epilepsia enmascarada” o “epilepsia larvada”4. Posteriormente, Schwab5, en 1939, describió un grupo de 14 pacientes con enlentecimiento de la reactividad durante los episodios asociados a estas descargas epileptiformes del EEG. En el año 1965, Mirsky y Van Buren6 sugieren que la denominada “epilepsia centroencefálica” se asocia con disminución de la atención, aunque no proporcionan en su artículo un registro de crisis subclínicas en relación con las referidas descargas “centroencefálicas” del EEG. Los estudios posteriores al respecto son contradictorios y confusos. Mientras que algunos autores como Scott et al7 afirman que las descargas generalizadas de punta-onda siempre se acompañan de alteración de la función cognitiva; otros grupos de estudio, como el de Prechtl et al8 y el de Hutt9, no ven ningún tipo de alteración cognitiva durante las descarga epileptiformes.

Concepto de alteración cognitiva transitoria (ACT):
Descripción del concepto de ACT:

En 1984, Aarts et al10 van a diseñar el concepto de “transient cognitive impairment” (TCI) mediante el empleo conjunto de registro EEG y tests neurocognitivos. En su publicación, estos autores encuentran una alteración de la función cognitiva coincidente con las descargas epileptiformes del EEG en 23 de 1059 pacientes (2,2%) enviados para realizar EEG de rutina. Cuando se incluyen sólo aquellos pacientes que tienen más de un episodio con descargas epileptiformes en 5 minutos de EEG basal y sin aparentes crisis, se observa que cerca de un 50% de éstos tienen alteración cognitiva durante las descargas epileptiformes del EEG. Este grupo de autores propone el término descriptivo de “alteraciones cognitivas transitorias” (ACT) para los episodios con descargas epileptiformes EEG asociados a una alteración cognitiva. De esta forma, este concepto se delimita como un episodio de alteración cognitiva transitoria sin ningún otro signo clínico externo asociado.

Limitaciones del concepto de ACT:
Aunque parece un término descriptivo muy atractivo; en la práctica clínica, es difícil distinguir las ACT de las “crisis sutiles no convulsivas”. Esto es especialmente complicado cuando los síntomas ictales son patrones comportamentales “normales” en el sujeto o cuando no se registra adecuadamente la región de la cara durante el registro vídeo-EEG-poligráfico. Binnie et al11 demostraron crisis menores breves que no habían sido previamente observadas en muchos pacientes referidos para detección de ACT.
Por otra parte, hay que hacer otras precisiones y acotaciones a este concepto. Por ejemplo, debemos recalcar que determinadas consecuencias cognitivas de las crisis, tales como el enlentecimiento postictal prolongado, no se consideran ACT.
Además, se debe insistir en que  la variabilidad de la función cognitiva es el síntoma principal de la ACT y que dicha disfunción está caracterizada por episodios transitorios de alteración cognitiva que ocurren exclusivamente durante los periodos de descargas epileptiformes. Por tanto, la alteración cognitiva de naturaleza no periódica o la alteración cognitiva estable no se considera una ACT, incluso en pacientes con descargas epileptiformes EEG interictales frecuentes.

Estos criterios de variabilidad y transitoriedad no son fáciles de delimitar en pacientes con epilepsia que pueden asociar déficit atencional como patología comórbida. Este hecho produce un aumento en la variabilidad de la función cognitiva que puede simular una ACT. Así pues, muchos autores han considerado que la ACT no existe o sugieren que debe considerarse como una “crisis sutil” en sí misma (crisis menor o crisis larvada) ya que la alteración transitoria de la cognición debe ser interpretada como un auténtico síntoma clínico.

Estudios poblacionales que analizan la influencia concomitante aguda de las descargas epileptiformes del EEG sobre la función cognitiva:
Debemos destacar aquí la influencia que han tenido los cuatro estudios realizados por el grupo de Aldenkamp en pacientes que habían sido referidos para valoración por presentar frecuentes descargas epileptiformes en el EEG y fluctuaciones en la función cognitiva12-15.
El primer estudio empleó test cognitivos y registro EEG simultáneo y encontró 11 pacientes con crisis no convulsivas sutiles que no habían sido previamente identificadas12.
En otro estudio subsiguiente13, en pacientes con un diagnóstico ya establecido de epilepsia, se definieron 4 grupos de 25 sujetos cada uno: 1) pacientes sin descargas epileptiformes ni crisis durante la valoración cognitiva; 2) pacientes con descargas epileptiformes en el EEG, pero sin crisis durante el test cognitivo;              3) pacientes con descargas epileptiformes en el EEG y crisis sutiles no convulsivas de breve duración durante el test cognitivo y, 4) un grupo control normal. Los resultados mostraron resultados consistentemente más bajos en el grupo con crisis sutiles durante el test cognitivo. Las descargas epileptiformes, en ausencia de crisis, no parecían tener un efecto independiente sobre la función neurocognitiva.

En otro estudio de este grupo de autores14, se compararon 11 pacientes con crisis no convulsivas breves con un grupo de 11 pacientes similares con descargas epileptiformes en el EEG durante el test cognitivo pero sin crisis, obteniendo ambos grupos unos resultados neurocognitivos similares.
Finalmente, en un estudio ampliado de 152 pacientes15, donde se aplicaron criterios muy estrictos para incluir pacientes con fluctuación en el desempeño cognitivo y evidencia de descargas epileptiformes en el EEG (se exigía un mínimo de 1 episodio cada 5 minutos de más de 1 segundo de duración; o en caso de episodios de menos de 1 segundo, al menos presentar 1 de éstos cada 30 segundos). En este trabajo, la ocurrencia de descargas epileptiformes en el EEG tiene un efecto adicional e independiente en los procesos atencionales y en la rapidez de procesado de la información sólo en aquellos pacientes con descargas epileptiformes EEG muy frecuentes. Por otra parte, la magnitud de estos efectos parece ser relativamente leve comparado con otros factores como son, por ejemplo, el tipo de epilepsia y los efectos de las crisis.

Estudios poblacionales que analizan la repercusión a largo plazo de las descargas en el EEG:
Sólo algunos estudios han valorado el efecto a largo plazo de las descargas epileptiformes sobre la función neurocognitiva. Brinciotti et al16 y Tuchman y Rapin17 sugieren que puede haber un efecto acumulativo en aquellos pacientes con frecuentes episodios de descargas epileptiformes en el EEG de forma mantenida en el tiempo, con una repercusión funcional evolutiva similar a la que presentan los pacientes con frecuentes crisis no convulsivas. En el primero de los trabajos16 se observa una caída evolutiva del cociente intelectual y en el segundo17, una relación evidente entre los periodos con descargas epileptiformes en el EEG y una regresión del comportamiento. En estos estudios, los resultados más llamativos se obtenían en el grupo de pacientes con epilepsia refractaria.

Evidencia clínica del impacto de las descargas epileptiformes EEG sobre la función cognitiva:
En este apartado se trata de considerar qué tipo de crisis y de descargas epileptiformes son perjudiciales y por qué interfieren el desarrollo neurocognitivo.

Tipos de crisis asociadas:
En los estudios con registro vídeo-EEG y tests cognitivos simultáneos en pacientes con fluctuaciones del funcionamiento cognitivo y sospecha de crisis difíciles de detectar, se comprobó que  las crisis de inicio parcial de breve duración eran 3 veces más frecuentes que las ausencias15.

Duración y localización de las descargas:
En otro trabajo de Aldenkamp et al18, se analiza la alteración cognitiva durante, inmediatamente antes e inmediatamente después de episodios relativamente cortos de disfunción (aunque de más de 3 segundos) con descargas epileptiformes EEG subclínicas. El resultado muestra un enlentecimiento cognitivo clínicamente relevante y significativo que ocurre durante las descargas (no antes ni después). La duración del episodio se relacionó con la severidad del enlentecimiento de la función neurocognitiva.
Por otra parte, también parece importante analizar el tipo de descarga epileptiforme. Los registros simultáneos de vídeo-EEG y test cognitivos muestran que los efectos en la activación cognitiva sólo se encuentran claramente relacionados con descargas generalizadas. Muchos estudios describen que la alteración cognitiva es más común en relación con la actividad de descargas de punta-onda generalizada a 3 ciclos por segundo con una duración prolongada (superior a 3 segundos) y no con respecto a la actividad paroxística EEG focal1,10.
Con respecto a las referidas descargas epileptiformes focales, es importante recalcar que la alteración cognitiva parece variar con el tipo de descargas y en particular se relaciona con el número de espigas, con la duración de las descargas y con la afectación de las regiones frontocentrales1.
Un factor que, como ya se ha sugerido antes, parece fundamental es la duración de las descargas. Si la duración de los episodios de descargas epileptiformes en el EEG es larga, se asociará generalmente con fenómenos ictales y sucederá una crisis clínica. Sin embargo, los episodios más cortos no conllevan una alteración cognitiva concomitante o bien no tienen un impacto evolutivo sobre la función cognitiva1,11,14. Parece que la mayoría de los informes sobre efectos cognitivos durante las descargas epileptiformes en el EEG concierne a episodios de aproximadamente 3 segundos o más de 3 segundos hasta alcanzar el umbral clínico de crisis11,19.

Mecanismos de disfunción propuestos:
La pérdida de conciencia y la falta de respuesta es variable en muchos tipos de crisis. Esta variabilidad también se observa en cuanto a la distinta reacción de cada individuo durante las descargas epileptiformes del EEG. El nivel de alerta puede mantenerse parcialmente o bien resultar totalmente abolido1,10,11.

¿Qué funciones cognitivas están alteradas?
Se ha observado que la detección de la alteración cognitiva durante las descargas epileptiformes del EEG también se relaciona con el tipo de tarea cognitiva implicada. En general, se afirma que las tareas motoras simples y otras tareas con “demanda de información baja” (“low information demand”) parecen poco o nada afectadas por las descargas epileptiformes del EEG. Sin embargo, las tareas con “demanda de información elevada” (“high information demand”) se consideran las más sensibles al daño3,10,13,20.
La duración del periodo de test cognitivo es importante, ya que es posible una activación inicial (“alertamiento”) al comenzar una tarea cognitiva, que podría suprimir las descargas epileptiformes en el EEG (“efecto de bloqueo por tareas cognitivas”)1,10,11.
Con respecto a la vía de aferencia sensorial, se ha visto que es más frecuente que ocurran descargas epileptiformes en el EEG cuando se realizan tareas que tienen un modo de entrada visual (por ejemplo una tarea de búsqueda visual computarizada)20.
En resumen, varios factores combinados llevan a la detección de efectos cognitivos inducidos por descargas epileptiformes en el EEG, incluyendo: modo de entrada visual, duración del test más larga y demanda de información elevada20.

Evidencia de la influencia de las descargas epileptiformes en el animal de experimentación en fase de maduración neuronal:
Los estudios en animales de experimentación han demostrado la influencia de las crisis agudas repetitivas y las descargas epileptiformes persistentes sobre el desarrollo del SNC en animales recién nacidos o con pocos días de vida, incluyendo: alteración de la sinaptogénesis, muerte neuronal programada, desarrollo de espinas dendríticas, anomalías de la neuronogénesis, cambios en la configuración en los receptores neuronales y alteración del umbral de excitabilidad neuronal21. En un modelo animal de epilepsia del lóbulo temporal (ELT) en roedores, inducido por inyección local en el hipocampo con pilocarpina, Kleen et al encontraban alteraciones en el almacenamiento y recuperación de la información aprendida (principalmente, ésta última) y problemas de orientación espacial, en relación con las puntas interictales en el hipocampo21      

LA ENCEFALOPATÍA EPILÉPTICA COMO MODELO DE REPERCUSIÓN NEUROCOGNITIVA DE LAS DESCARGAS EPILEPTIFORMES DEL EEG:

Concepto de encefalopatía epiléptica:
El concepto actual de Encefalopatía Epiléptica (EE) propuesto por la Comisión de Clasificación y Terminología de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) hace referencia a un conjunto heterogéneo de síndromes epilépticos en los que la actividad epiléptica contribuye por sí misma al desarrollo de un deterioro progresivo de las funciones corticales cerebrales22-24. Sin embargo, este concepto de EE se lleva ya usando en la epileptología pediátrica desde hace varias décadas y refuerza la idea de que ciertas formas de actividad paroxística epiléptica mantenida en el EEG, principalmente en las edades críticas del neurodesarrollo, alteran el desarrollo madurativo cerebral, y conducen a una afectación grave evolutiva en las funciones neurocognitivas y conductuales. De forma inherente al desarrollo de este concepto de EE ha surgido la idea de que al suprimir o prevenir el desarrollo de esta actividad epiléptica sostenida se podría mejorar la función cognitiva y conductual de estos niños25. Esta premisa es válida siempre y cuando nuestra intervención terapéutica se realice precozmente, antes de que la actividad epiléptica deteriore irreversiblemente el normal proceso madurativo cerebral. Sin embargo, hoy en día, sigue siendo casi imposible saber si el deterioro evolutivo que sufren estos pacientes se debe sólo al efecto deletéreo de la actividad epileptiforme, a la causa que genera la EE, al efecto de los fármacos usados para tratar la epilepsia, o a la combinación de todos estos factores. Por ello, las recomendaciones actuales de la ILAE abogan por considerar el término EE como un concepto descriptivo clínico evolutivo edad-dependiente y animan a investigar más en la relación causa-efecto que existe entre curso clínico y actividad paroxística epiléptica electroencefalográfica evolutiva23,25.


Los síndromes de punta-onda continua en sueño (POCS) como expresión de auténticas encefalopatías epilépticas:
El cuadro electroencefalográfico caracterizado por la presencia de descargas generalizadas de punta-onda lenta de forma muy persistente o prácticamente continua durante el sueño lento puede verse en la evolución natural de distintas epilepsias y síndromes epilépticos de la infancia, incluyendo26-29: status eléctrico durante el sueño lento, síndrome de Landau-Kleffner, epilepsia parcial benigna rolándica atípica, epilepsia parcial secundaria debida a lesiones estructurales rolándicas, status epiléptico orofacial y síndrome de Lennox-Gastaut. De todos estos cuadros electro-clínicos, destacan dos síndromes epilépticos como son el status eléctrico durante el sueño lento (ESES) y el síndrome de Landau-Kleffner (SLK) o afasia-epilepsia adquirida. En la actualidad, no está aclarado si se trata de dos síndromes epilépticos electro-clínicos bien individualizados o bien si se corresponden con un único cuadro definido como punta-onda continua durante el sueño lento (POCS). Para algunos autores, sin embargo, si se puede establecer una clara diferenciación en cuanto a la evolución natural de los dos síndromes epilépticos, principalmente en lo que se refiere a la disfunción neurocognitiva y a la localización de las anomalías electroencefalográficas29; con un claro predominio de la afectación lingüística y evidencia de anomalías focales de predominio temporal posterior en el SLK, y una mayor afectación de las funciones ejecutivas con focos epilépticos de predominio frontal en los casos de ESES.

Algunos autores como Halász30 y El-Shakankiry31 abogan por un concepto unificado de encefalopatías epilépticas con POCS, donde se agruparían las epilepsias parciales benignas infantiles, la regresión autista relacionada con actividad epiléptica mantenida, el SLK y el ESES, dentro de un amplio espectro de trastornos epilépticos como expresión heterogénea de los distintos grados de afectación que puede sufrir la “red cognitiva perisilviana”. Estos mismos autores sugieren que existiría una base genética como etiología fundamental primaria, o bien que estos factores genéticos actuarían como un factor modulador en aquellos casos con lesión estructural. Por otra parte, el efecto clínico de esa noxa fisiopatológica dependería del estadio de maduración cerebral en que se encuentre el cerebro en desarrollo. Así, existirían 3 grupos de edades críticas para el neurodesarrollo en los casos de POCS31: 1) pacientes con edades menores de 4 años de edad, donde primaría la afectación del lenguaje y el modelo clínico del SLK o bien un cuadro de regresión autista relacionado con la actividad epileptiforme mantenida; 2) pacientes con edades comprendidas entre los 4-6 años de edad, donde destacaría la afectación neurocognitiva y del control de impulsos con un patrón clínico tipo ESES; y 3) pacientes con edades superiores a 6 años de edad, con afectación neurocognitiva y conductual variables, en el contexto de un modelo clínico tipo epilepsia parcial benigna de la infancia.
El manejo terapéutico de estos síndromes epilépticos es sumamente complicado dado que no sólo se trata de conseguir un mejor control global de crisis y evitar el desarrollo de status epilépticos (SE), sino también de mejorar las anomalías paroxísticas del electroencefalograma (EEG) e intentar lograr un desarrollo psicomotor (DPM) de mejor calidad en estos enfermos. La pregunta clave respecto al tratamiento de los síndromes con POCS es si una actuación farmacológica precoz, durante el primer año de evolución tras el diagnóstico, podría mejorar o modificar el curso natural de este tipo de EE. La segunda pregunta a considerar se refiere a qué tipo de tratamiento farmacológico se debe emplear en las primeras fases de la evolución natural de los síndromes con POCS; es decir, ¿debemos realizar un manejo exclusivamente con fármacos antiepilépticos (FAE) o tenemos que usar precozmente un tratamiento con esteroides y/o inmunoglobulinas intravenosas en estos pacientes?

El ESES como modelo:
Se acepta generalmente que el déficit cognitivo grave en este síndrome epiléptico es debido a las frecuentes descargas epileptiformes en el EEG con rasgos de POCS29. En algunos trabajos32,33, los problemas cognitivos y comportamentales más acusados coinciden con el periodo de máxima actividad del EEG, con la presencia de una actividad casi continua de POCS / ESES. También hay una ligera relación entre la desaparición de las anomalías EEG y la mejoría de la función neurognitiva y conductual, aunque esto está todavía en debate33,34. En todo caso, no se sabe en qué grado causan deterioro las descargas de POCS por sí mismas, el trastorno del sueño, la politerapia con FAE o las variadas etiologías subyacentes34.

El SLK como modelo:
Muchas veces, el SLK  se ve como el paradigma de la relación entre descargas epileptiformes en el EEG y la alteración cognitiva29. Para algunos autores como Deonna35, el SLK es consecuencia de la actividad de un foco epiléptico sobre áreas de lenguaje y se recalca el carácter intermitente de los síntomas deficitarios del lenguaje en estos niños. Sin embargo, como ocurre en el caso del ESES, la mayoría de los investigadores considera que las descargas epileptiformes son un epifenómeno que refleja la patología cerebral subyacente, más que la causa directa de los trastornos del lenguaje36. La falta de correlación del EEG con la severidad, empeoramiento o mejoría del trastorno del lenguaje en los niños con SLK apoya esta visión35,36. Sin embargo, la evidencia de una mejoría cognitiva y conductual tras un tratamiento precoz con terapia inmunomoduladora, con desaparición total de la actividad paroxística del EEG, sugiere que un tratamiento precoz y enérgico de las descargas EEG en el SLK y en el ESES contribuiría a la mejoría clínica global de estos niños37,38.

La regresión autista como modelo:
Hasta un 20-40% de los niños con trastornos del espectro autista experimentan una regresión precoz de sus habilidades sociales y lingüísticas entre el primer y tercer año de vida39-41. Un modelo muy atractivo a considerar a la hora de analizar la influencia cognitivo-conductual de las descargas epileptiformes en el EEG son estos niños que manifiestan epilepsia y autismo o regresión autista de forma concomitante en el tiempo. Existe una clara relación causa-efecto en algunos de estos casos entre epilepsia, descargas epileptiformes y autismo. Esta situación puede ser muy difícil de poner de manifiesto en niños menores de 2 años, pero es fácil de relacionar en niños más mayorcitos en virtud de la regresión lingüística que experimentan. Es en estos pacientes con regresión autista tardía, con afectación primordial de lenguaje e interacción social, donde debemos realizar siempre un estudio de vídeo-EEG-poligrafía de sueño espontáneo nocturno para excluir el posible rol etiológico de la epilepsia39. La mejoría en el comportamiento y lenguaje en los niños tras el inicio de tratamiento con FAE puede verse como una evidencia de que al menos importantes aspectos de los trastornos del comportamiento en niños autistas pueden estar relacionados con la presencia de descargas epileptiformes en EEG42. Sin embargo, la mayoría de la evidencia está basada en estudios de casos y no es totalmente convincente43.
Evidencia obtenida de los estados de mal no convulsivos:
Bajo este término se incluye un heterogéneo grupo de procesos con un cambio en el nivel de alerta, atención y reactividad mental desde el estado basal y evidencia en el EEG de crisis eléctricas en ausencia de crisis convulsivas claras44,45. Estos estados pueden ser prolongados y, a menudo, pasados por alto en el diagnóstico diferencial del estupor o el coma. Muchas veces el diagnóstico no se puede hacer hasta la práctica de un EEG. Se reconocen varios tipos de estado de mal no convulsivo, incluyendo44: 1) estado epiléptico de ausencias o estado epiléptico generalizado no convulsivo, 2) estado epiléptico parcial complejo, y 3) formas mixtas (con hallazgos de uno y otro, en general, hallazgos generalizados en el EEG con un comienzo focal). En la serie de Treiman y Delgado-Escueta46, se encuentran alteraciones cognitivas evolutivas relacionadas con el estado de mal de crisis parciales complejas, destacando las alteraciones de memoria que persisten durante semanas. Por otra parte, los estudios realizados en pacientes con “ausencias fantasmas” (periodos de descargas de punta-onda generalizada a 3 Hz que pueden existir en ciclos, intermitentemente, durante muchos años) encuentran alteraciones cognitivas y del aprendizaje global a largo plazo, pero no está claro que afecten la cognición en el momento agudo47.


EL MODELO DE LAS EPILEPSIAS BENIGNAS INFANTILES
:
Desde que se definió el concepto de ACT, se ha dado un valor creciente a la importancia de las anomalías de aprendizaje y conducta en los niños con epilepsia rolándica benigna (EBI-R) y la relación de estos problemas con las descargas epileptiformes centrotemporales48. Los estudios de autores como Pressler49 y Binnie50 encuentran alteraciones tipo ACT en hasta un 60% de los niños con EBI-R con consecuencias desfavorables evolutivas sobre atención, aprendizaje global y conducta. Estos trastornos son mucho más evidentes en los casos en los que existía una gran activación de los dipolos centrotemporales en sueño, constituyendo en algunos casos un síndrome de POCS hemisférico (“hemi-ESES”)48.
En los niños con EBI-R y alta tasa de anomalías epileptiformes en el EEG de vigilia y sueño se ha valorado la repercusión sobre el aprendizaje mediante la realización de registro simultáneo de vídeo-EEG y tests de atención, lectura y/o cálculo, comprobándose sobre todo la influencia de las puntas bifásicas repetitivas en las alteraciones de lectura y comprensión lectora48-50.
Por otra parte, se ha investigado la repercusión psicosocial de estas descargas epileptiformes centrotemporales en el niño escolar, principalmente en la génesis de trastornos de déficit de atención con o sin hiperactividad48.

CONSIDERANDO LA DECISIÓN DE TRATAR:
Cuando demostramos una posible ACT en un paciente con descargas epileptiformes y alteraciones de aprendizaje y/o conducta surge siempre la duda de si este paciente concreto pudiera beneficiarse del tratamiento con FAE. Sin embargo, en la práctica clínica cotidiana, es bien conocido que es difícil suprimir totalmente las descargas epileptiformes con el empleo crónico de FAE48,51,52. Una excepción a esta norma es el caso de las descargas generalizadas persistentes de punta-onda a 3 c/s que responden fácilmente a la medicación con FAE como valproato (VPA), benzodiacepinas (BZD) o etosuximida (ESM). Los nuevos FAE, como lamotrigina (LTG) y levetiracetam (LEV), parecen ser una alternativa útil para el tratamiento tanto de las descargas generalizadas como de las focales42. Sin embargo, dado el potencial efecto negativo neurocognitivo conductual inherente a casi todos los FAE, se debe realizar un cuidadoso balance entre los pros y los contras de nuestra decisión de tratar.
En un estudio aleatorizado controlado por placebo, Eriksson et al53 encuentran una reducción de más de un 80% en la duración de las descargas epileptiformes tras el tratamiento con LTG, con mejoría clínica en todos los casos tratados en cuanto a los parámetros de atención, alerta, concentración, memoria de trabajo y conducta. En otro estudio aleatorizado controlado por placebo, Marston et al54 encuentran una mejoría psicosocial significativa en el grupo tratado con FAE con respecto al grupo tratado con placebo (p<0,05), con una disminución llamativa en el porcentaje y en la duración de las descargas epileptiformes en estos niños. En un estudio doble-ciego controlado por placebo realizado por Pressler et al55, usando tratamiento con LTG como FAE, en niños con trastornos de aprendizaje y conducta con frecuentes descargas epileptiformes pero sin epilepsia activa, se encontró una mejoría llamativa en atención y conducta sólo en el grupo en que se logró una gran reducción de la actividad paroxística EEG. Este hecho permitió a los autores excluir un posible efecto nootrópico específico de la LTG en estos pacientes.

CONCLUSIONES:
Los estudios en animales de experimentación, el concepto clínico evolutivo de encefalopatía epiléptica, el modelo clínico-EEG de los síndromes con POCS y la evidencia de alteraciones tipo ACT, durante el registro combinado vídeo-EEG en pacientes con descargas EEG focales o generalizadas, apoyan la hipótesis de que las descargas epileptiformes persistentes tienen un potencial efecto deletéreo sobre el aprendizaje y la conducta. Estos datos hacen muy atractiva la idea de tratar con FAE a todos los niños que presentan frecuentes anomalías paroxísticas en el EEG, aunque no tengan crisis clínicas.
Sin embargo, no existe evidencia suficiente para realizar un tratamiento rutinario con FAE en aquellos niños con descargas EEG subclínicas y problemas de lenguaje, aprendizaje, atención y/o conducta.
No obstante, se debe considerar seriamente el tratamiento con FAE en aquellos pacientes con frecuentes descargas epileptiformes y evidencia clínica de ACT.   
Otro grupo importante a considerar son los niños con EBI-R con frecuentes descargas epileptiformes, principalmente en sueño, con fluctuaciones de atención, conducta y aprendizaje claramente relacionados con los periodos con mayor actividad paroxística en el vídeo-EEG.
Por último, se debe considerar un tratamiento enérgico con FAE y/o con terapia inmunomoduladora en aquellos pacientes con POCS persistente y evidencia de alteración cognitiva y conductual, aún en ausencia de crisis clínicas.


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