Trastornos del Aprendizaje No Verbal: Estudio clínico y del tratamiento farmacológico
AddThis Social Bookmark Button

Autor.

Dr. Julián Vaquerizo-Madrid

Centro.

Clínica de Neuropediatría y Consulta de Dificultades del Aprendizaje No Verbal del Centro Capacitas-Policlínica de Neurociencias de Badajoz (Intervención en Pedagogía Terapéutica: D. Raúl Valverde Palomares).

Colaboran.

Dra. Magdalena Ramírez-Arenas y Dra. Marina Fernández-Carbonero (MIR Pediatría de la Unidad de Neuropediatría del Hospital Materno-Infantil de Badajoz) y Dra. Cristina Cáceres-Marzal y Dra. Sonia Arias-Castro de la Unidad de Neuropediatría del Hospital Materno Infantil y Unidad de Cardiología Infantil.

Introducción.

La lectura, la escritura y las matemáticas han sido consideradas clásicamente como las tres áreas principales del aprendizaje. Sin embargo, la existen otras habilidades no menos relevantes para el desarrollo: coordinación motora, competencias sociales y de comunicación interpersonal; la conducta intuitiva y emocionalmente estable; y la capacidad para comprender la información visual. Todas ellas forman parte del aprendizaje no verbal, cuyo sustrato neurobiológico reside en el hemisferio cerebral derecho. En los trastornos del aprendizaje no verbal (TANV) hay, por tanto, tres categorías de déficits: torpeza motora, pobre organización visual-espacial y escasas competencias sociales (1). El TANV es uno de los continuos clínicos menos conocidos y peor interpretados por médicos o equipos psicoeducativos. Se tiene por ello, todavía, escasa experiencia en cuanto a la clínica y el tratamiento de este trastorno. Esta investigación pretende aclarar esto y exponer los resultados a través de un modelo de interpretación clínica y terapéutica.

Material y métodos.

Se ha analizado una muestra (N total=65) procedente de una Unidad de Neuropediatría hospitalaria y de una consulta especializada en Dificultades del Aprendizaje No Verbal (CDANV). La metodología incluye una entrevista estructurada y una adaptación de los criterios de Goldstein y de Rourke para el TANV. Se elaboró un inventario clínico estructurado que nos permitiera recoger la información de forma precisa y ordenada (Tabla). El análisis fenotípico se desarrolló según este inventario de 38 ítems distribuidos en 4 bloques (social, grafomotor, perceptivo y atencional) adaptados a partir de las propuestas de Mamen, 2007. Distribución de la muestra (N total=65): 22 casos procedentes de la CDANV (20 niños/2 niñas). Edad: N=17 (entre 6-11 años); N=5 (entre 12-16). 43 casos procedían de la unidad hospitalaria, con una edad media de 9,7 años (8-16 años). Sexo= 59 hombres (91%) y 6 mujeres (9%). Neurodesarrollo: Retraso en la marcha y ausencia de gateo (10%). El 44 % desarrolló lectura precoz y el 33% un lenguaje erudito. Retraso significativo en la adquisición del habla (14%), déficit pragmático severo del lenguaje (14%). Criterios clínicos DSM-IV: 50% casos cumplía con los criterios para TDAH (21% subtipo con predominio del déficit de atención y 29% para el subtipo combinad). Diagnósticos previos: TDAH (44%), trastornos inespecíficos del aprendizaje (22%), trastorno de Asperger (19%) y TANV (3%). Semiología: La torpeza motora y el comportamiento gestual peculiar fueron los signos más evidentes. Hay signos peculiares en el comportamiento motor (Tabla 2), además el 52% de los casos tiene un temperamento explosivo, y el 54% una marcada distrabilidad. El 45% prefiere jugar con niños más pequeños y, especialmente, con niñas; un 27% necesita verse arropado por un adulto. Problemas en habilidades sociales (41%) e impulsividad (37%). Problemas de aprendizaje de la lectura (37%) y dificultad para la integración visual-motora (18%). Fenotipos clínicos: Distribución en la muestra hospitalaria= DAMP (58%), Grafo-motor (18%), Atencional (16%) y Social (8%). Distribución en la muestra CDANV= Grafo-motor (35,80%), DAMP (29,80%), Social (21%) y Atencional (12%).

Tabla.

Modelo de interpretación clínica del TANV y propuesta de clasificación en grupos fenotípicos. Puntos clave del Inventario de identificación semiológica del TANV.

FENOTIPO SOCIAL: Competencias sociales y de Comunicación interpersonal.

  1. Habilidades sociales
  2. Comportamiento social extraño o extravagante
  3. Mímica y lenguaje corporal peculiar
  4. Fallos en la comunicación interpersonal
  5. Prosodia extraña (entonación en el habla)
  6. Vocabulario extenso y lenguaje superficialmente ‘erudito’
  7. Comportamiento pseudo-intelectual
  8. Dificultades para manejar el propio ‘espacio personal’
  9. Comprensión de las necesidades de los demás
  10. Procesamiento de la información central auditiva
  11. Dificultades para comprender la información escrita
  12. Dificultades para adaptarse a las situaciones y transiciones nuevas
  13. Angustia de anticipación
  14. Labilidad emocional/tendencia a la ansiedad y la depresión

FENOTIPO GRAFO-MOTOR: Torpeza grafo-motora y temperamento difícil.

  1. Torpeza en motricidad fina-adaptativa
  2. Disgrafía
  3. Problemas de discriminación táctil
  4. Torpeza grafo-motora (dibujo)
  5. Dificultades de integración viso-motora
  6. Escasa autoestima
  7. Pobre tolerancia a las frustraciones
  8. Comportamiento intermitentemente explosivo
  9. Tendencia constante al malhumor

FENOTIPO PERCEPTIVO: Torpeza motora, de organización espacio-temporal y de de organización visual para las matemáticas. En su definición se ubica el concepto de DAMP de Gillberg.

  1. Escasa capacidad de organización espacio-temporal
  2. Pobreza de logros en geometría, desarrollo de gráficos y medidas
  3. Marcado déficit de atención visual (paradigma de los árboles y el bosque, representativo de la integración de la parte en el todo)
  4. Concepto DAMP

FENOTIPO ATENCIONAL: Distrabilidad. Pueden ser definidos en el concepto de Sluggish Cognitive Tempo.

  1. Distrabilidad interna muy marcada
  2. Distrabilidad externa visual
  3. Se pueden identificar en el concepto Fenotipo Sluggish Cognitive Tempo

Discusión y resultados.

La valoración apropiada de los escolares con sospecha de TANV debe incluir la observación de la coordinación motora, del lenguaje, y contemplar las posibles ‘trampas’ del neurodesarrollo, esto es, ciertas desviaciones como la ‘hiperlexia’ que, malinterpretadas como habilidades, dificultan el proceso diagnóstico. El primer apunte que se infiere de los resultados de nuestra investigación es el escaso nivel de sospecha que tuvo la muestra analizada (3%). Las particularidades del comportamiento motor son el rasgo clínico más prevalentes. Los escolares con fenotipo DAMP (2) se mueven de manera desmañada, con excesiva expresividad gestual. Una de las consecuencias más preocupantes es el acoso social y el aislamiento al que se ven sometidos muchos de estos chicos (más del 20%). El análisis semiológico de la muestra nos ha permitido identificar cuatro grupos fenotípicos (Tabla 4): social, grafo-motor, perceptivo y atencional. A pesar de eso resulta difícil establecer una clara diferencia entre el ‘fenotipo social’ y el trastorno de Asperger (TA). Estos últimos tienen más dificultades en la pragmática lingüística y en la intersubjetividad, evitan más el contacto ocular y sus intereses son más restringidos. La torpeza motora y los problemas para la comprensión espacial-temporal son más propias del TANV. En el ‘fenotipo grafo-motor’ destacan la pobre autoestima, la escasa tolerancia a las frustraciones y un comportamiento ‘explosivo’. El ‘fenotipo perceptivo’ tiene un marcado déficit de atención visual. En este grupo estarían los niños que han sido descritos bajo como DAMP de Gillberg (Déficit de Atención, del control Motor y de la Percepción, 1983-98) (2. 3). El grupo fenotípico ‘atencional’ define, por su parte, a escolares que presentan distrabilidad muy marcada, que podrían ser definidos bajo el genérico Sluggish Cognitive Tempo (5).

El examen de la respuesta a la terapia médica (Tabla 3) desvela que el MFD LP es el principal psicoestimulante, indicado para la distrabilidad y el comportamiento impulsivo, seguido a distancia de atomoxetina (ATX). La eficacia es similar a la observada en otras patologías. La intolerancia descrita para algunos casos en la Tabla 3 es, sorprendentemente, un modelo válido de interpretación semiológica. Algunos escolares con TANV manifiestan después del tratamiento con MFD síntomas reconocibles como ‘paradójicos’: tristeza y aumento de la distracción. Esta situación clínica podría considerarse como una ‘prueba’ de valor diagnóstico si se atiende a lo siguiente: los pacientes con TANV tienen, más que déficit de atención, una marcada tendencia a hiperfocalizar la atención (6). Por tanto, la sintomatología que hemos destacado como un efecto secundario, no sería la consecuencia del empeoramiento sino, más bien, el resultado de potenciar esa inclinación natural a hiperconcentrarse. Este es uno de los signos clínicos más característicos e interesantes del TANV. Se han presentado en este estudio, todavía, un número escaso de escolares tratados con atomoxetina aunque los resultados iniciales de eficacia y tolerancia parecen prometedores, muy especialmente, en el grupo identificado como DAMP.

Conclusiones.

El TANV suele ser erróneamente interpretado como TDAH, en gran medida por los síntomas que comparten (9, 10, 11, 12). El temperamento explosivo y su conducta desafiante contribuyen a ello (13). Las claves para la sospecha diagnóstica son la historia clínica, la detenida observación semiológica, la interpretación adecuada de la distrabilidad (binomio hiperfocalización vs déficit de atención) y la valoración del aprendizaje. Los resultados iniciales nos permiten defender un modelo de interpretación clínica del TANV caracterizado por cuatro fenotipos (social, grafo-motor, perceptivo y atencional), cuyo único objetivo es delimitar los puntos clave que permitan una proceso diagnóstico más temprano y apropiado. La pauta terapéutica que se extrae, pone de manifiesto los beneficios del MFD (LR y LP) en la mayoría de casos de TANV, probablemente las personas con TANV necesiten dosis más bajas que los escolares con TDAH. Si la reacción ‘paradójica’ al MFD ocurre cuando tratamos a un niño con TDAH será necesario sospechar que, en realidad, estamos ante un caso de TANV. La ATX parece especialmente beneficiosa para el fenotipo DAMP, y en general cuanto mayor sea el compromiso motor y emocional.

Bibliografía.

  1. Rourke B.P: Neuropsychological Assessment of Children with Learning Disabilities: Measurement Issues. In G. Reid Lyons, ed. Baltimore, Paul H. Brooks, 1994
  2. Gillberg C, Kadesjö B: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad y trastorno del desarrollo de la coordinación. En T. E. Brown: Trastornos por déficit de atención y comorbilidades en niños, adolescentes y adultos. Barcelona: Masson,  2003. pp. 393-406
  3. Gillberg Ch.  ADHD and DAMP. 2nd ADHD Europe Conference, Berlin 2008 International Medice Symposium
  4. Clements SD. Task force one: Minimal brain dysfunction in children. Washington, DC, US Public Health Service, 1966
  5. Barkley R. ADHD: A Handbook for diagnosis and treatment. New York: Guildford Press, 3ed; 2006
  6. Kinsbourne M. Overfocusing: An apparent Subtype of ADHD. Amir, Rapin, Branski (eds). Pediatric Neurology,  1991
  7. Richardson AJ, Montgomery P: The Oxford-Durham Study: A Randomized, Controlled Trial of Dietary Supplementation With Fatty Acids in Children With Developmental Coordination Disorder . PEDIATRICS , 2005; 5: 1360-1366
  8. Colter AL, Cutler C, Meckling KA:  Fatty acid status and behavioural symptoms of attention deficit hyperactivity disorder in adolescents: a case-control study. Nutr J, 2008; 14:7-8
  9. Vaquerizo-Madrid J. La hiperactividad en el nino preescolar: Descripción clínica. Rev Neurol, 2005; 40 (Supl 1): S25-S32
  10. Vaquerizo-Madrid J,  Marquez Armenteros A,  Macías Pingarrón A: Habilidades Gráficas en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Rev Neurol, 2004; 38 (Supl 1): S91-S96
  11. Vaquerizo-Madrid J. Estévez-Díaz F, Pozo-García A: El Lenguaje en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad: competencias narrativas. Rev Neurol, 2005; 40 (Supl): S83-89
  12. Vaquerizo-Madrid J, Estévez-Díaz F, Díaz-Maíllo I: Revisión del modelo de alerta e intervención psicolingüística en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Rev Neurol, 2006; 42 (Supl 2): S53-61
  13. Vaquerizo Madrid J. ¿Por qué es mi hijo hiperactivo? Printex; Badajoz, 2006
  14. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington: APA, 4th Ed; 1994
  15. Greene RW. The explosive child. 2nd Ed. Quill, New York: 2001
  16. Mamen M: Understanding Nonverbal Learning Disabilities, JKPublishers 2007
 
© Invanep 2009. C/ Artes Gráficas Nº 23 Bajo, 46010 - Valencia. Telf.: 96 361 33 00
Webs de otras ediciones del CURSO INTERNACIONAL DE ACTUALIZACIÓN EN NEUROPEDIATRÍA Y NEUROPSICOLOGÍA INFANTIL V CURSO INTERNACIONAL DE ACTUALIZACIÓN EN NEUROPEDIATRÍA Y NEUROPSICOLOGÍA INFANTIL VI CURSO INTERNACIONAL DE ACTUALIZACIÓN EN NEUROPEDIATRÍA Y NEUROPSICOLOGÍA INFANTIL VII CURSO INTERNACIONAL DE ACTUALIZACIÓN EN NEUROPEDIATRÍA Y NEUROPSICOLOGÍA INFANTIL VIII CURSO INTERNACIONAL DE ACTUALIZACIÓN EN NEUROPEDIATRÍA Y NEUROPSICOLOGÍA INFANTIL IX CURSO INTERNACIONAL DE ACTUALIZACIÓN EN NEUROPEDIATRÍA Y NEUROPSICOLOGÍA INFANTIL Ir a INVANEP.com
X CURSO INTERNACIONAL DE ACTUALIZACIÓN EN NEUROPEDIATRÍA Y NEUROPSICOLOGÍA INFANTIL XI CURSO INTERNACIONAL DE ACTUALIZACIÓN EN NEUROPEDIATRÍA Y NEUROPSICOLOGÍA INFANTIL XII CURSO INTERNACIONAL DE ACTUALIZACIÓN EN NEUROPEDIATRÍA Y NEUROPSICOLOGÍA INFANTIL XIII CURSO INTERNACIONAL DE ACTUALIZACIÓN EN NEUROPEDIATRÍA Y NEUROPSICOLOGÍA INFANTIL XIV CURSO INTERNACIONAL DE ACTUALIZACIÓN EN NEUROPEDIATRÍA Y NEUROPSICOLOGÍA INFANTIL
> Te interesa!, todos los resúmenes (2003-2011) de un vistazo en el Mapa web del Curso Internacional

 

Esta página utiliza cookies propias para recopilar información que ayuda a optimizar la visita a la web.Puedes permitir su uso o rechazarlo. Desde el siguiente enlace puedes saber más sobre nuestra Política de Cookies. To find out more about the cookies we use and how to delete them, see our privacy policy.

I accept cookies from this site.

EU Cookie Directive Module Information