| Trastornos del Aprendizaje No Verbal: Estudio clínico y del tratamiento farmacológico |
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Autor. Dr. Julián Vaquerizo-Madrid Centro. Clínica de Neuropediatría y Consulta de Dificultades del Aprendizaje No Verbal del Centro Capacitas-Policlínica de Neurociencias de Badajoz (Intervención en Pedagogía Terapéutica: D. Raúl Valverde Palomares). Colaboran. Dra. Magdalena Ramírez-Arenas y Dra. Marina Fernández-Carbonero (MIR Pediatría de la Unidad de Neuropediatría del Hospital Materno-Infantil de Badajoz) y Dra. Cristina Cáceres-Marzal y Dra. Sonia Arias-Castro de la Unidad de Neuropediatría del Hospital Materno Infantil y Unidad de Cardiología Infantil. Introducción.La lectura, la escritura y las matemáticas han sido consideradas clásicamente como las tres áreas principales del aprendizaje. Sin embargo, la existen otras habilidades no menos relevantes para el desarrollo: coordinación motora, competencias sociales y de comunicación interpersonal; la conducta intuitiva y emocionalmente estable; y la capacidad para comprender la información visual. Todas ellas forman parte del aprendizaje no verbal, cuyo sustrato neurobiológico reside en el hemisferio cerebral derecho. En los trastornos del aprendizaje no verbal (TANV) hay, por tanto, tres categorías de déficits: torpeza motora, pobre organización visual-espacial y escasas competencias sociales (1). El TANV es uno de los continuos clínicos menos conocidos y peor interpretados por médicos o equipos psicoeducativos. Se tiene por ello, todavía, escasa experiencia en cuanto a la clínica y el tratamiento de este trastorno. Esta investigación pretende aclarar esto y exponer los resultados a través de un modelo de interpretación clínica y terapéutica. Material y métodos.Se ha analizado una muestra (N total=65) procedente de una Unidad de Neuropediatría hospitalaria y de una consulta especializada en Dificultades del Aprendizaje No Verbal (CDANV). La metodología incluye una entrevista estructurada y una adaptación de los criterios de Goldstein y de Rourke para el TANV. Se elaboró un inventario clínico estructurado que nos permitiera recoger la información de forma precisa y ordenada (Tabla). El análisis fenotípico se desarrolló según este inventario de 38 ítems distribuidos en 4 bloques (social, grafomotor, perceptivo y atencional) adaptados a partir de las propuestas de Mamen, 2007. Distribución de la muestra (N total=65): 22 casos procedentes de la CDANV (20 niños/2 niñas). Edad: N=17 (entre 6-11 años); N=5 (entre 12-16). 43 casos procedían de la unidad hospitalaria, con una edad media de 9,7 años (8-16 años). Sexo= 59 hombres (91%) y 6 mujeres (9%). Neurodesarrollo: Retraso en la marcha y ausencia de gateo (10%). El 44 % desarrolló lectura precoz y el 33% un lenguaje erudito. Retraso significativo en la adquisición del habla (14%), déficit pragmático severo del lenguaje (14%). Criterios clínicos DSM-IV: 50% casos cumplía con los criterios para TDAH (21% subtipo con predominio del déficit de atención y 29% para el subtipo combinad). Diagnósticos previos: TDAH (44%), trastornos inespecíficos del aprendizaje (22%), trastorno de Asperger (19%) y TANV (3%). Semiología: La torpeza motora y el comportamiento gestual peculiar fueron los signos más evidentes. Hay signos peculiares en el comportamiento motor (Tabla 2), además el 52% de los casos tiene un temperamento explosivo, y el 54% una marcada distrabilidad. El 45% prefiere jugar con niños más pequeños y, especialmente, con niñas; un 27% necesita verse arropado por un adulto. Problemas en habilidades sociales (41%) e impulsividad (37%). Problemas de aprendizaje de la lectura (37%) y dificultad para la integración visual-motora (18%). Fenotipos clínicos: Distribución en la muestra hospitalaria= DAMP (58%), Grafo-motor (18%), Atencional (16%) y Social (8%). Distribución en la muestra CDANV= Grafo-motor (35,80%), DAMP (29,80%), Social (21%) y Atencional (12%). Tabla. Modelo de interpretación clínica del TANV y propuesta de clasificación en grupos fenotípicos. Puntos clave del Inventario de identificación semiológica del TANV. FENOTIPO SOCIAL: Competencias sociales y de Comunicación interpersonal.
FENOTIPO GRAFO-MOTOR: Torpeza grafo-motora y temperamento difícil.
FENOTIPO PERCEPTIVO: Torpeza motora, de organización espacio-temporal y de de organización visual para las matemáticas. En su definición se ubica el concepto de DAMP de Gillberg.
FENOTIPO ATENCIONAL: Distrabilidad. Pueden ser definidos en el concepto de Sluggish Cognitive Tempo.
Discusión y resultados.La valoración apropiada de los escolares con sospecha de TANV debe incluir la observación de la coordinación motora, del lenguaje, y contemplar las posibles ‘trampas’ del neurodesarrollo, esto es, ciertas desviaciones como la ‘hiperlexia’ que, malinterpretadas como habilidades, dificultan el proceso diagnóstico. El primer apunte que se infiere de los resultados de nuestra investigación es el escaso nivel de sospecha que tuvo la muestra analizada (3%). Las particularidades del comportamiento motor son el rasgo clínico más prevalentes. Los escolares con fenotipo DAMP (2) se mueven de manera desmañada, con excesiva expresividad gestual. Una de las consecuencias más preocupantes es el acoso social y el aislamiento al que se ven sometidos muchos de estos chicos (más del 20%). El análisis semiológico de la muestra nos ha permitido identificar cuatro grupos fenotípicos (Tabla 4): social, grafo-motor, perceptivo y atencional. A pesar de eso resulta difícil establecer una clara diferencia entre el ‘fenotipo social’ y el trastorno de Asperger (TA). Estos últimos tienen más dificultades en la pragmática lingüística y en la intersubjetividad, evitan más el contacto ocular y sus intereses son más restringidos. La torpeza motora y los problemas para la comprensión espacial-temporal son más propias del TANV. En el ‘fenotipo grafo-motor’ destacan la pobre autoestima, la escasa tolerancia a las frustraciones y un comportamiento ‘explosivo’. El ‘fenotipo perceptivo’ tiene un marcado déficit de atención visual. En este grupo estarían los niños que han sido descritos bajo como DAMP de Gillberg (Déficit de Atención, del control Motor y de la Percepción, 1983-98) (2. 3). El grupo fenotípico ‘atencional’ define, por su parte, a escolares que presentan distrabilidad muy marcada, que podrían ser definidos bajo el genérico Sluggish Cognitive Tempo (5). El examen de la respuesta a la terapia médica (Tabla 3) desvela que el MFD LP es el principal psicoestimulante, indicado para la distrabilidad y el comportamiento impulsivo, seguido a distancia de atomoxetina (ATX). La eficacia es similar a la observada en otras patologías. La intolerancia descrita para algunos casos en la Tabla 3 es, sorprendentemente, un modelo válido de interpretación semiológica. Algunos escolares con TANV manifiestan después del tratamiento con MFD síntomas reconocibles como ‘paradójicos’: tristeza y aumento de la distracción. Esta situación clínica podría considerarse como una ‘prueba’ de valor diagnóstico si se atiende a lo siguiente: los pacientes con TANV tienen, más que déficit de atención, una marcada tendencia a hiperfocalizar la atención (6). Por tanto, la sintomatología que hemos destacado como un efecto secundario, no sería la consecuencia del empeoramiento sino, más bien, el resultado de potenciar esa inclinación natural a hiperconcentrarse. Este es uno de los signos clínicos más característicos e interesantes del TANV. Se han presentado en este estudio, todavía, un número escaso de escolares tratados con atomoxetina aunque los resultados iniciales de eficacia y tolerancia parecen prometedores, muy especialmente, en el grupo identificado como DAMP. Conclusiones.El TANV suele ser erróneamente interpretado como TDAH, en gran medida por los síntomas que comparten (9, 10, 11, 12). El temperamento explosivo y su conducta desafiante contribuyen a ello (13). Las claves para la sospecha diagnóstica son la historia clínica, la detenida observación semiológica, la interpretación adecuada de la distrabilidad (binomio hiperfocalización vs déficit de atención) y la valoración del aprendizaje. Los resultados iniciales nos permiten defender un modelo de interpretación clínica del TANV caracterizado por cuatro fenotipos (social, grafo-motor, perceptivo y atencional), cuyo único objetivo es delimitar los puntos clave que permitan una proceso diagnóstico más temprano y apropiado. La pauta terapéutica que se extrae, pone de manifiesto los beneficios del MFD (LR y LP) en la mayoría de casos de TANV, probablemente las personas con TANV necesiten dosis más bajas que los escolares con TDAH. Si la reacción ‘paradójica’ al MFD ocurre cuando tratamos a un niño con TDAH será necesario sospechar que, en realidad, estamos ante un caso de TANV. La ATX parece especialmente beneficiosa para el fenotipo DAMP, y en general cuanto mayor sea el compromiso motor y emocional. Bibliografía.
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