Autores
Mª Angeles Idiazábal Alecha*, Silvia Aliagas Martínez*
* Instituto Neurocognitivo INCIA. Clínica Nuestra Señora del Pilar. Barcelona.
Resumen
El sueño es un estado fisiológico que implica la abolición periódica de la conciencia vigil y la reducción de las respuestas a los estímulos del ambiente. Es un fenómeno rítmico y reversible, que se acompaña de cambios en varias funciones. En el niño el sueño sigue un proceso de desarrollo que se inicia en la etapa fetal, experimentando modificaciones durante los primeros años de vida, para declinar y deteriorarse en la vejez. En el período neonatal, el patrón sueño-vigilia es ultradiano y alrededor de los 6 meses de vida evoluciona hacia un patrón circadiano. A partir del octavo mes de vida fetal aparece la estructuración completa del sueño y traduce una buena organización córtico-subcortical. La fase REM (Rapid Eye Movements) del sueño es de gran importancia en los primeros meses de vida, ya que interviene en la maduración de la corteza cerebral.
El insomnio es uno de los trastornos de sueño infantil más frecuente y se manifiesta como dificultad para iniciar el sueño o alteración en su mantenimiento, pero también puede expresar una duración del sueño demasiado corta o un poder reparador del sueño insuficiente. Las principales consecuencias del insomnio en los niños son llanto fácil, irritabilidad, mal humor, falta de atención, posibles problemas de crecimiento, fracaso escolar, inseguridad, timidez y mal carácter.
La relación entre los trastornos del sueño y los trastornos del neurodesarrollo es compleja y se puede enfocar desde diferentes puntos de vista. En primer lugar, los trastornos del sueño primario como el síndrome de apnea-hipopnea del sueño, el síndrome de piernas inquietas, el movimiento periódico de las extremidades o la narcolepsia pueden dar sintomatología semejante al trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), como inatención, hiperactividad y conductas disruptivas por control deficiente de los impulsos en los niños que los padecen.
Por otra parte, los trastornos del sueño pueden exacerbar los síntomas en pacientes con trastornos del neurodesarrollo como autismo y TDAH y los tratamientos farmacológicos utilizados en estos pacientes (principalmente los psicoestimulantes) pueden exacerbar y/o generar alteraciones del sueño.
Hay que tener en cuenta también que la comorbilidad que puede acompañar a los trastornos del neurodesarrollo y más en concreto al TDAH (ansiedad, síndrome de Giles de la Tourette, depresión, trastorno oposicionista desafiante, etc.) puede asociarse por sí sola a trastornos del sueño. Numerosos estudios sugieren que el conjunto de fenómenos que componen el TDAH y las alteraciones de la regulación del ciclo vigilia-sueño presentan mencanismos fisiopatológicos comunes.
Según numerosos estudios sobre la fisiología del sueño REM, algunos aspectos clínicos del autismo podrían explicarse por las alteraciones que presentan los niños con autismo durante la fase REM, puesto que durante ésta fase residen procesos fundamentales del aprendizaje en el feto y en el niño. En el recién nacido normal, con fases de sueño REM que superan el 50% del tiempo total de sueño (porcentaje que disminuye según avanza el desarrollo) alteraciones de cualquier tipo a este nivel podrían interferir en la modulación cerebral.
Las diferentes alteraciones del sistema nervioso central (SNC) provocan un grave trastorno en la estructura del sueño del niño. No pueden o les es muy dificultoso realizar el proceso de cambio de ritmo ultradiano a circadiano. No duermen las horas necesarias, están más inquietos e irritables, les es difícil hacer siestas, se duermen en momentos inadecuados, etc. Esto provoca dificultad de conciliación del sueño, despertar precoz, múltiples despertares nocturnos, sueño de corta duración, etc.
Las diferentes alteraciones del sistema nervioso central (SNC) provocan un grave trastorno en la estructura del sueño del niño. No pueden o les resulta muy difícil realizar el proceso de cambio de ritmo ultradiano a circadiano, no duermen las horas necesarias, están más inquietos e irritables, presentan dificultades para realizar la siesta, se duermen en momentos inadecuados, etc. Todo esto provoca dificultad para conciliar el sueño, despertar precoz, incremento de los despertares nocturnos, sueño de corta duración, etc. Como se ha comentado anteriormente, tenemos que tener en cuenta que las alteraciones del sueño en niños no siempre producen manifestaciones como fatiga, sino que por el contrario manifiestan sintomatología paradójica como labilidad emocional, irritabilidad, baja tolerancia a la frustración, trastornos de conducta y agresividad. Por otro lado es importante tener en cuenta que los trastornos del sueño afectan al funcionamiento diurno de éstos niños. La identificación y el tratamiento de los trastornos del sueño en los niños con trastornos del neurodesarrollo mejora de forma significativa su calidad de vida durante el día. Numerosos estudios indican que los trastornos del sueño en niños tienen una alta prevalencia que oscila entre el 25% y el 40% en la población general y que estas cifras se incrementan en niños con trastornos del neurodesarrollo.
Los trastornos del neurodesarrollo en los que con más frecuencia se observan alteraciones del sueño son el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y el autismo. En pacientes con autismo se observa un incremento de la prevalencia de los trastornos del sueño respecto a la población normal, oscilando ésta entre el 44% y el 83%. En el TDAH la prevalencia de los trastornos del sueño oscila entre el 25% y el 50%.
Las alteraciones del sueño más frecuentes en esta población incluyen el incremento de los despertares nocturnos, el despertar precoz, y una disminución de la cantidad total de sueño. La relación entre los trastornos del neurodesarrollo y los problemas de sueño es compleja y generalmente bidireccional. Es decir, los problemas de sueño pueden exacerbar la sintomatología de éstos trastornos y también ser causa de los mismos. Por ejemplo, los niños con TDAH presentan dificultades para conciliar el sueño y al mismo tiempo la deprivación de sueño genera dificultades en la capacidad de concentración durante el día.
Desde el punto de vista diagnóstico es importante una cuidadosa evaluación clínica en todos los niños con trastornos del neurodesarrollo, especialmente en los niños con TDAH, para determinar si el diagnóstico primario es un trastorno del sueño, un TDAH o un TGD o se presentan ambos trastornos solapados.
Es importante evaluar posibles factores que estén cotribuyendo a la aparición de trastornos del sueño en estos pacientes como son los fármacos psicotropos y los trastornos psiquiátricos comórbidos. En el TDAH los psicoestimulantes no sólo afectan potencialmente al sueño, sino que pueden tener un efecto rebote cuando desaparece su efecto al final del día que puede originar un incremento del arousal y de la hiperactividad. El diagnóstico de los trastornos del sueño en los niños con trastornos del neurodesarrollo es clínico y se apoya en la evaluación neurofisiológica, especialmente la polisomnografía nocturna que corrobora objetivamente los síntomas.
El tratamiento de las alteraciones del sueño en niños con trastornos del neurodesarrollo requiere con frecuencia, no sólo de unas adecuadas medidas de higiene del sueño, sino del uso de tratamiento farmacológico con el fin de minimizar el impacto de las alteraciones del sueño en el niño.