Autores: Ricardo Canal-Bedia
María Magán Maganto, Álvaro
Bejarano Martín, Almudena De Pablos De la
Morena, Gloria Bueno Carrera, Sara Manso De Dios y Mª Victoria
Martín Cilleros
Instituto Universitario de Integración en la
Comunidad (INICO), Universidad de Salamanca, Salamanca, España
RESUMEN
Introducción
Los Trastornos del
Espectro del Autismo (TEA) son alteraciones neuroevolutivas
que tienen gran impacto en la vida de la persona y su familia y que afecta a
cerca del 1% de los menores [1]. El diagnóstico temprano y la posterior
intervención precoz constituyen dos aspectos clave para el
pronóstico, lo que incrementa las posibilidades posteriores de la
persona para lograr una inclusión satisfactoria en el marco educativo y
social y reduce el estrés familiar y los costes sociales.
La
detección precoz y el diagnóstico temprano facilitan la atención
temprana, pero no están exentas de dificultades importantes. En primer
lugar, hay gran variedad en los síntomas y los cursos evolutivos, que
unido a la escasa difusión de herramientas para el diagnóstico
del autismo por debajo de los 36 meses, así como entrenamiento
específico constituyen una barrera importante. Otro aspecto es el tiempo
que se puede dedicar en consulta y la disponibilidad de técnicas para
identificar signos tempranos de TEA. Aun así, la estabilidad del diagnóstico
temprano sigue siendo una cuestión importante para el diagnóstico
de los TEA. No obstante, este diagnóstico no es tan estable, puesto que
sólo entre el 53 y el 100% de los niños menores de 3 años
que habían sido diagnósticos por primera vez mantienen su
diagnóstico en el seguimiento posterior [2]. Por tanto, es necesario
profundizar en el estudio de la estabilidad del diagnóstico, para
asegurar la validez del diagnóstico temprano orientado a la
intervención precoz. El objetivo general es valorar la estabilidad del
diagnóstico en una muestra de menores diagnosticados con TEA. Los
objetivos específicos se dirigen a analizar diferencias en los cambios
de las medidas de Cociente Intelectual (CI) y Edad Social Global (ESG).
Método
Participantes
Se han analizado
los datos de una muestra de 142 menores con TEA (118 varones y 24 mujeres), con
una mediana de 33 meses y un recorrido intercuartílico
(R.I.) de 12 en la primera evaluación; siendo de 47 meses la mediana en
el seguimiento y su R.I. 29. Los participantes fueron diagnosticados por el
Centro de Atención Integral al Autismo de la Universidad de Salamanca,
remitidos desde diversos servicios.
Instrumentos
El funcionamiento
cognitivo de los participantes se midió con diferentes pruebas,
dependiendo de edad, lenguaje, y disponibilidad de versiones. La medida a
comparar fue el CI Total, ofrecido por todas las pruebas y por tanto
comparables entre sí. Además, se evaluó la conducta
adaptativa tomando como medida a comparar la ESG en meses. La evaluación
de los síntomas de TEA se hizo con el ADOS-2 G (3). La valoración
diagnóstica se estableció en función de los criterios del
DSM-IV-TR (4) y el DSM-5 (5) para los casos más actuales.
Los
análisis estadísticos fueron realizados con el software IBM SPSS Statistics, versión 20.
Procedimiento
Los datos han sido
recogidos en el Centro de Atención Integral al Autismo (Infoautismo). La muestra incluye únicamente casos de
TEA detectados desde abril de 2004 hasta noviembre de 2015, que habían
sido evaluados en dos momentos diferentes. No fue posible realizar una
evaluación ciega en el segundo momento, ya que la mayoría de los
niños que precisaban seguimiento, provenían de alguna de las
vías del sistema de cribado y los padres pedían ser atendidos por
los mismos profesionales. El diagnóstico diferencial se basó en
el DSM-IV-TR o DSM-5 en función del periodo temporal.
Para analizar la
estabilidad diagnóstica se realizaron tablas de contingencia para las
valoraciones del diagnóstico en función del juicio clínico
de los dos diferentes momentos; así como para las puntuaciones de ADOS-G
en los casos disponibles.
Las diferencias
entre las medidas del funcionamiento cognitivo, conducta adaptativa y
diagnóstico en función al paso del tiempo, se analizaron a
través de un Modelo Lineal General (ANOVA) de medidas repetidas, siendo
el factor intrasujetos Cambios_Tiempo
con dos niveles (medidas en la 1ª evaluación y seguimiento),
expresado a través de las medidas de CI, ESG y Diagnóstico. Los
factores entre sujetos fueron la diferencia en meses entre evaluaciones, agrupando
las medidas de las variables en rangos con dos puntos de corte, dejando un
33,33% de las observaciones en cada intervalo; y el segundo la
agrupación de los sujetos en rangos (con dos puntos de corte
también) en función a su edad en meses en la primera
evaluación diagnóstica. El contraste para el factor intrasujeto fue polinómico
y ninguno para los factores entre sujetos. Se compararon los efectos
principales para todos los factores y sus interacciones, utilizando el ajuste
del intervalo de confianza de Bonferroni, con un
nivel de significación del .05.
Resultados
En la primera
evaluación (Momento 1), 141 participantes fueron diagnosticados con TEA,
sólo 1 caso fue diagnosticado con Retraso madurativo. En el seguimiento
(Momento 2), 137 de los pacientes fueron diagnosticados de TEA, 1 fue
diagnosticado con Trastorno Específico del Lenguaje, 1 con un Desarrollo
Cognitivo Límite y 3 resultaron tener un Desarrollo Típico.
El análisis de varianza
(ANOVA) muestra diferencias estadísticamente significativas para las
medidas del factor intrasujeto del CI (F= 46,48; sig= ,00) y la ESG (F= 132,83; sig=
,00), pero no en el diagnóstico (F= ,02; sig=
,88). Siendo el tamaño del efecto mayor en las diferencias de las
medidas en ESG (Partial Eta Squared
,500) con el paso del tiempo, que las diferencias en las medidas de CI (Partial Eta Squared ,259).
En las
comparaciones entre pares en función a los rangos de los intervalos
entre los dos momentos, se observan diferencias significativas entre los rangos
1 y 3; y, 2 y 3 para las medidas tanto de CI, como para la ESG. Sin embargo,
sólo se encuentran diferencias estadísticamente significativas en
las medidas 3 de ESG en función al factor entre sujetos, edad en meses
del Momento1, para las medidas en los rangos 1 y 3; y 2 y 3, por lo que se
observan mayores cambios en niños con más edad y entre las
evaluaciones en las que la diferencia temporal es mayor.
El
diagnóstico clínico basado en los criterios del DSM-IV-TR, DSM-5
y el juicio clínico se mantiene estable a través del tiempo. Si
se atiende a la especificidad diagnóstica en el Momento1, 141
participantes fueron diagnosticados con TEA, de los cuales 136 mantuvieron el
diagnóstico (96%) en el Momento 2; mientras que 6 de los casos cambiaron
su diagnóstico en el Momento 2 (4%). Tan sólo uno de los casos
que no fue diagnosticado con TEA en la evaluación inicial, cambió
su diagnóstico a TEA en el seguimiento.
Si se valora la
estabilidad diagnóstica teniendo en cuenta los resultados del test
ADOS-G en los 30 participantes que disponen de medidas en ambos momentos, hay
26 casos que mantienen el diagnóstico en el Momento 2 (87%); sin
embargo, hay 4 que cambiaron el diagnóstico (13%). Ninguno de los
participantes que no fue diagnosticado con TEA en función a los
resultados del ADOS-G en la primera evaluación, fue diagnosticado con
TEA en el seguimiento
Discusión
En este estudio,
142 menores fueron evaluados en dos momentos diferentes. La estabilidad
diagnóstica basada en el juicio clínico de los criterios
diagnósticos del DSM-IV-TR y el DSM-5 fue alta, con el 96% de menores
permaneciendo en la misma categoría diagnóstica de TEA en el
seguimiento. Este dato es consistente con lo que ha sido reportado en estudios
previos con muestras más pequeñas (ver Kleiman
et al [6]). Seis menores (4%) cambiaron de tener un diagnóstico de TEA a
otro trastorno del desarrollo o a desarrollo típico. Solo un menor fue
diagnosticado con TEA en el segundo momento, después de haber sido
diagnosticado con Retraso Madurativo. Si tenemos encuenta
los resultados del ADOS-G se observa como el 87% de
los 30 casos mantienen el diagnóstico.
Se encontraron diferencias
estadísticamente significativas en las medidas de CI y ESG, pero no en
el diagnóstico. Las mayores diferencias entre grupos se encontraron en
la ESG de menores con más edad y entre evaluaciones en las que la
diferencia temporal era mayor. Estos menores reciben intervención
estándar a través de los servicios de los sistemas de salud y
educativo, una vez que se ha emitido un diagnóstico. La
intervención temprana con estos menores juega un papel importante en la
mejora de la conducta adaptativa y el CI. Aquellos menores cuya segunda
evaluación dista más en el tiempo de la primera, muestran mejores
resultados, siendo las diferencias mayores en la medida de la ESG, lo que se
puede explicar debido a la naturaleza de la conducta adaptativa que requiere de
mayores exigencias con el aumento de la edad.
Como limitaciones
cabe destacar el restringido número de participantes y la no
disponibilidad de información sobre la intervención recibida en
cada uno de los casos, para analizar en mayor profundidad a qué se deben
las diferencias encontradas en las diferentes medidas.
En
conclusión, se ha de resaltar la importancia del uso informado del
criterio clínico y la disponibilidad de un equipo multidisciplinar a la
hora de emitir un diagnóstico; pues los datos muestran una mayor
estabilidad en el diagnóstico en función al juicio
clínico; en comparación con el resultado único de una
prueba psicométrica establecida para el diagnóstico
específico de TEA, como puede ser el ADOS-G. 4
Referencias
1. Centers for
Disease Control and Prevention (CDC). Prevalence of autism spectrum disorder
among children aged 8 years – autism and developmental disabilities
monitoring network, 11 sites, United States, 2010. MMWR Surveill Summ. 2014; 63:1-21.
2. Woolfenden S, Sarkozy S, Ridley
G, Williams K. A systematic review of the diagnostic
stability of Autism Spectrum Disorder. Res Autism Spectr Disord. 2012;6(1):345-54.
3. Lord C, Risi S, Lambrecht L, Jr EHC, Leventhal BL, DiLavore PC, et al. The Autism Diagnostic Observation
Schedule—Generic: A Standard Measure of Social and Communication Deficits
Associated with the Spectrum of Autism. J Autism Dev Disord. 1 de junio de 2000;30(3):205-23.
4. American
Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical
manual of mental disorders (4th ed. Rev.) (DSM-IV-TR). Washington, DC:
American Psychiatric Association; 2002.
5. American
Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (5th ed.). Washington, DC: American
Psychiatric Association; 2013.
6. Kleinman JM, Ventola PE, Pandey J, Verbalis AD, Barton M,
Hodgson S, et al. Diagnostic Stability in Very Young Children with Autism
Spectrum Disorders. J Autism Dev Disord. 2007;38(4):606-15.