Amparo Ygual-Fernández.
Departament
de Psicologia Evolutiva i de l'Educació.
Universitat de València.
José F. Cervera-Mérida.
Facultad de Psicología, Magisterio y Ciencias de la
Educación Universidad Católica de Valencia San Vicente
Mártir
Correspondencia:
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RESUMEN
Introducción.
En el tratamiento logopédico de las dificultades de habla se han
enfrentado dos enfoques: los no verbales, basados en ejercicios de motricidad
oral (EMO) y los verbales, que se basan en tareas de procesamiento de habla con
sílabas, fonemas y palabras. La literatura de habla inglesa denomina Nonspeech Oral Movements a los
movimientos que no son suficientes para tener la identidad fonética. En
España son conocidos como praxiasorofaciales.
En España los programas de EMO se llaman “programas de praxias” y están muy difundidos entre los
logopedas.
Objetivo.
El objetivo de
nuestra intervención será revisar los estudios sobre eficacia de
los tratamientos basados en EMO aplicados a niños con trastornos de
habla y los argumentos teóricos que podrían justificar o no su
utilidad.
Desarrollo.
Durante las
últimas décadas se ha acumulado pruebas sobre la falta de
eficacia del enfoque EMO en el tratamiento de los trastornos evolutivos del
habla y en las dificultades de pronunciación de poblaciones sin
alteración neurológica de la función motriz. La
asociación de logopedas de USA (ASHA) ha desaconsejado su uso atendiendo
los principios de Práctica Basada en la Evidencia (PBE). Los
conocimientos acumulados sobre el control motor demuestran que el patrón
de movilidad y su correspondiente organización cerebral son diferentes
en el habla y en otras funciones no verbales ligadas a la alimentación y
la respiración.
Lass y Pannabacker
[1] publicaron en 2008 una revisión sistemática sobre su
eficacia. La conclusión fue que “…no existe pruebas
suficientes para apoyar su eficacia para mejorar el habla”. Afirman que
su aplicación debe ser considerada experimental, que los logopedas
están obligados a informar de ello y ser conscientes de que existen
otros tratamientos que sí han demostrado eficacia.
McCauley y colaboradores [2] realizaron en 2009
una revisión sistemática de la literatura hasta 2007. Los
estudios no aportaron pruebas suficientes ni para rechazar ni para aceptar su
eficacia. Desaconsejan su uso por falta de pruebas sobre su eficacia a favor de
tratamientos verbales que sí la han demostrado.
Lee y Gibson
publican en 2011 una guía Cochrane [3] sobre los tratamientos no
verbales para trastornos fonológicos: “actualmente no hay una
fuerte evidencia que sugiera que los tratamientos basados en EMO sean efectivos
o complementarios para la intervención logopédica
en niños con trastornos evolutivos del habla”.
Baker y McLeod [4] aportan en 2011 otra revisión
sistemática de 134 estudios de intervención en trastornos
fonológicos hasta 2009. Todos los estudios seleccionados muestran
niveles de efectividad suficientes para tener recomendación leve o
moderada. Ninguno de los enfoques estudiados corresponde a los de EMO, ya que
no hay evidencias experimentales de su eficacia.
Los argumentos que
defienden los profesionales que están a favor de los tratamientos no
verbales son tres [5] :
1. Hay una
relación de continuidad ontogenética
entre el control motor de las conductas alimentarias y el habla
2. Los incrementos
en las funciones motrices –sobre todo en fuerza y grado de
excursión- contribuyen a mejorar el habla dado que tienen efectores
comunes
3. El habla es una
conducta motora compleja que se puede mejorar entrenando por separado
componentes motores independientes para integrarlos posteriormente.
Sin embargo, el
habla no tiene un origen ontogenético en los
comportamientos motores ligados a la alimentación. Aunque en las
primeras vocalizaciones sí parece existir esa relación, a partir
del balbuceo emerge otro patrón de movimiento totalmente diferente que
se relaciona con la audición [6,7]. Los movimientos articulatorios se
efectúan de forma distinta a los movimientos alimentarios y su control
cortical es totalmente diferente. Los trabajos de investigación para
llegar a esta conclusión se han realizado con técnicas
análisis kinemático [8],
acústico [9], de electromiografía [10, 11,12] y de neuroimagen [13, 14]
La teoría
del efector común sugiere que los actos realizados con los mismos
órganos estarían controlados por las mismas estructuras neurológicas,
al menos en aspectos como fuerza y coordinación temporal. Sin embargo,
los datos empíricos y las actuales teorías sobre el control del
movimiento apuntan a otra dirección. El control neural de los efectores
parece estar organizado en función de la tarea y no en función
del órgano [15]. Los movimientos del habla tendrían una
organización específica diferente a tareas como la mímica
facial o la alimentación. Las evidencias en poblaciones sin patología
muestran la no correlación entre tareas verbales y no verbales. Las
poblaciones clínicas aportan evidencias similares al cuantificar el
efecto de los tratamientos de un tipo de tareas, sin que aparezca
repercusión en el otro tipo. La falta de inteligibilidad no correlaciona
con debilidad en articuladores, ni siquiera en pacientes con serias
alteraciones motoras del tipo disartria.
Por otro lado, la
práctica de segmentar un movimiento complejo en varios sencillos para reaprenderlo tiene escaso soporte empírico desde los
conocimientos actuales sobre neuroplasticidad [16].
La recuperación de funciones en pacientes con daño cerebral sigue
los principios de especificidad (se recupera más las funciones que
más se entrenan) y de relevancia (se recupera si lo que se entrena es
útil para realizar una función). Segmentar un movimiento complejo
como el habla en acciones simples para luego volverlas a integrar no parece que
tiene sentido ni efecto. Las evidencias apuntan a que el aprendizaje
lingüístico temprano se asocia a una organización específica
de representaciones mentales y de redes neuronales motoras organizadas en
función de la tarea y no de los órganos eferentes. Hay muy poca
base empírica o argumental para pensar que los ejercicios de motricidad
oral tienen un aplicación práctica en el tratamiento del habla [17].
Conclusiones
No parece sensato
usar estos programas en la terapia de pronunciación. Ningún
sentido si se trata de niños sin clínica neurológica ni
alteración estructural de la boca, como es el caso de los niños
con TEL o con Trastorno Fonológico. No se puede reducir la
adquisición del habla a su componente motor. Ni siquiera el componente
motor del habla puede afrontarse desde tareas no verbales. Para aprender a
hablar hace falta escuchar y hablar. Los estudios sobre su eficacia no
aconsejan el uso de los programas basados en EMO para el tratamiento de las
dificultades de pronunciación en niños con trastornos evolutivos
del lenguaje.
Referencias
1. Lass NJ, Pannbacker M. The Application of Evidence-Based Practice to Nonspeech
Oral Motor Treatments. Lang Speech Hear ServSch
2008;39[3]:408-21
2. McCauley RJ, Strand E, Lof
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Review: Effects of Nonspeech Oral Motor Exercises on
Speech. Am J Speech Lang Pathol 2009;18[4]:343-60
3. Lee AS-Y, Gibbon FE. Non-speech
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Cochrane Database Syst Rev 2015
URL:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009383.pub2/abstract
[09-12-2015]
4. Baker E, McLeod S. Evidence-Based Practice for
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