En España el tratamiento farmacológico del TDAH puede realizarse con fármacos psicoestimulantes (metilfenidato y lisdexanfetamina), y no psicoestimulantes (atomoxetina y guanfacina). Tanto los fármacos psicoestimulantes como los no psicoestimulantes, actúan aumentando el efecto de las catecolaminas (dopamina y noradrenalina) en la corteza prefrontal (CPF). Sin suficientes catecolaminas en la CPF, aparecen los síntomas cardinales del TDAH (inatención, hiperactividad, impulsividad,...)

Desde el locus coeruleus (LC), salen vías noradrenérgicas, que llegan a casi todo el cerebro y a la CPF, modulando estados de atención, emociones y sueño. Cuando el estímulo noradrenérgico del LC es pulsátil permite aumentar la atención sobre el estímulo adecuado (señal). Cuando el estímulo es continuo aumenta el ruido y no se percibe la señal.

La atomoxetina (strattera) inhibe la recaptación de la noradrenalina (NA) a nivel presináptico en la CPF, aumentando el nivel de NA intersináptica que se unirá al receptor adrenérgico alfa 2A postsináptico. También aumenta la dopamina (DA) en las neuronas noradrenérgicas pues es recaptada por el mismo receptor. La Guanfacina (Intuniv) es un agonista del receptor adrenérgico alfa 2A postsináptico.

Así pues, ambos medicamentos actúan aumentando el efecto sobre el receptor alfa 2A adrenérgico postsináptico de las neuronas piramidales de la CPF. La CPF actúa como una “U” invertida, precisando un estímulo óptimo de los receptores de forma que un bajo estímulo no mejoraría los síntomas, mientras que un exceso de estímulo provocaría un bloqueo funcional.

Con el estímulo adecuado del receptor alfa 2A adrenérgico postsináptico se obtiene:

1. Una mejoría de la memoria de trabajo, del rendimiento cognitivo, de la inhibición conductual, y del control de impulsos.
2. También aumenta el flujo sanguíneo de la CPF.
3. Favorece el buen desarrollo, aumento de arborización y maduración dendrítica.
4. Los cambios en la arborización dendrítica, número y longitud de espinas dendríticas en la CPF, se relacionan con la atención y la flexibilidad conductual.
5. El estímulo terapéutico de este receptor alfa 2A adrenérgico postsináptico CPF previene la pérdida de espinas dendríticas de neuronas piramidales de las capas 2/3 de la CPF. La protección y densidad de las espinas dendríticas se correlacionan con el rendimiento cognitivo.

Indicaciones: Los no estimulantes pueden elegirse si hay tics, mucha ansiedad, o no se toleran los estímulantes, pero dados los beneficios que han mostrado los no psicoestimulantes en los estudios realizados, parece también recomendable su elección si se presentan comorbilidades que puedan ser mejoradas con un mejor rendimiento cognitivo, una mejor flexibilidad conductual, y una mejora de la memoria de trabajo. Los fármacos no estimulantes por tanto podrían considerarse de preferencia en algunos casos con TEA, Asperger, comorbilidad cognitiva, alteraciones conductuales desafiantes, y otros.

Para contemplar la mejor indicación objetiva y específica de los fármacos en el TDAH se debe realizar una completa valoración neuropediátrica con anamnesis detallada, exploración clínica y neurofisiológica, y un estudio neuropsicológico que incluya la valoración de las funciones ejecutivas.

Equipo del INVANEP